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レセプトで強度変調放射線治療(IMRT)の算定が査定される理由

2018年10月6日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

放射線ってあんまり点検するところないんじゃないの?って思うんですけど、意外と盲点だったりします。

しかも、1回の失敗が高額になってくるじゃないですか。絶対に避けたいです。

なので、今日はIMRTの査定について注意点をまとめますね。

強度変調放射線治療(IMRT)の算定が査定される

平成22年4月改定で『限局性の固形悪性腫瘍の患者』に対して行われたIMRTの算定が保険適用となっています。

算定されてる医療機関もそんなにたくさんあるよって感じでもない項目ですけど。

ですが、ちらほらと査定をお見かけしますので、算定する際には注意しましょうということで注意喚起しておこうと思います。

注目すべきは「限局性かつ固形癌」という部分

さて、査定になるのは一体どんな症例かといいますと…

ほぼ、「この部分で査定になります!」ってくらいみんな同じです。

こあざらし
限局性の固形悪性腫瘍の患者』っていう算定対象患者、どんな病名を想像しますか?

とりあえず、血液の癌とかではないのは間違いないですね。

厳格に言うと違うのかもしれませんが、保険算定で考える場合は『転移がない局所的な固形癌』を想像したら良いと思います。

どんな査定が多いのか?

転移癌病名部位に対する照射を行っているものは査定になっているようです。

それだと転移癌に対するものはダメだってことだよね?でも、査定になったレセ見ると転移癌なんてないし、なんで査定になってるか分からないんだけど…。
にゃこ
こあざらし
その人って、本当に当月のレセプトはそれだけ?過去レセとかも確認した?

そうなんです。自分が見てる1枚のレセだけが審査対象だと思い込んでしまってはダメです。

レセプトには以前の受診分だってありますし、もしかしたら他院での受診分だってあるかもしれません。

他院だったら点検ではどうすることもできないので…日ごろから診療情報のやりとりはしておくことで予防しておきましょう。

あ、このレセ入院分だったんだけど…。外来レセがあったみたい。
にゃこ
こあざらし
そっちのレセも審査の対象だから要注意だよ。

入院レセで放射線治療を行っている場合に見落としやすいパターンが、外来レセにて転移の病名があるというもの。

レセプトが別々になっているとどうしても見落としがちになってしまいますね。

入院・外来合わせて病名確認をするようにしましょう。

転帰せずに「転移」病名が残ったままになっていた…

転移病名が昔から残ったままで、今は治療を行っていないということであれば、認められている場合もあります。

治癒しているのであれば転帰をしておくことが好ましいですが、もし査定になってしまったのならば、患者の治療状況を確認して、転移病名についての詳記をつけて再請求してみるといいのではないでしょうか。

薬剤の適応に転移に対する効能があるものを使用している場合は、転移部位に対する治療が継続しているものと判断されます。固形癌に使用してたと思いきや実は…という場合もありますので、投薬についても点検を行いましょう。

さいごに

レセプト点検をしていると1枚のレセプトに意識をとらわれがちですが、広い視野を持って点検を行うようにしましょう。そうすれば、査定の数は減らしていけると思います。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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