【レセプト講座vol.3】初心者が知っておきたいレセプト業務の内容

こんにちは、こあざらし（@ko_azarashi）です。

超お久しぶりの更新です。長らく更新止まってたので自分も何書いてたっけ状態でした（笑）

前回は保険診療と自費診療の違いを書いてますね。

一応、レセプト講座のタイトルをVol.13くらいまで箇条書きしてたのでそれを頼りに作成していきますね。

出産を機に医療事務を現役から離れてしまったわけですが、それでも今まで培ってきたノウハウを届けたいなと思い、こうして「こあざらし業」に復帰してみました。

現役遠ざかってしまった分、手順的な部分とかは多少変わってしまってる部分もあるかと思います。

レセプト点検時のノウハウ自体は変わってないと審査してる先輩にはお聞きしてるので、そこは大丈夫だと思うんですが。

そこを早く書きたい！！んですけど、一応順序立てて、レセプト業務ってものについても基礎知識として頭に入れておいて欲しいので先にそこを書いていきます。

レセプト業務の内容

医療事務と言えば、「レセプト業務」これが代名詞と言えるほど印象が強いのではないかと思います。

でも、実際に実務でのレセプト業務ってどんなふうにするのかな？

未経験の人は特にそこが気になるのではないかと。

そこで、実際の現場ではこんなことを行ってるよっていうのをイメージをかいつまんで説明しますね。

レセプト内容点検（随時＆レセプト週間）

算定ルール通りに算定出来ているかチェックしながら慎重に会計をします。

今はレセコンが主流なので、コンピュータが勝手にエラーチェックしてくれたりなので、それほど難しいことではありません。

レセコンによって操作性などは多少違いがありますが、大体の仕組みは、カルテ入力が会計と連動している形です。

診療が終わったらカルテ入力をし、その入力に算定的な入力の誤りがないか、ルールと見合わせて算定回数の修正はないかを確認し、最終的に会計を行います。

そうして１月分を集約して、最終的には翌月にその請求書を仕上げて提出するという流れです。

日頃からのチェックで念入りにしていたとしても、１月分のまとまりとして１枚の請求書に合算した時に、算定誤りや病名の入力漏れなどが全くないというのは絶対にあり得ないので、再度１月分になったレセプトに目を通して算定ルール点検を行います。

例えば、薬の併用禁止分などは、１月分になった時に発覚したりします。

レセプト修正

レセプト内容点検の他にも点数修正という作業があります。

レセプト点検で算定誤りが発覚した際、点数修正や会計修正で請求金額に変動が出ます。

主保険のみのレセプトであれば単純ですが、公費を伴う従保険ありのレセプトでは管理票というものがあり、そこの調整が必要なレセコンもあります。

他にも、月途中に保険変更があって、その移行処理が必要な場合もあったり。

保険で算定してたけど、○○病名は労災関連だったから保険変更とか。

病名漏れがあってその追加が必要であったり（医師へ依頼or確認必要）

算定以外の修正処理も実は多いです。

レセプト総括作業

レセプト提出するための作業です。

送信エラーチェックなどに目を通し、保留などの件数を除く処理を行い、請求確定するレセプトの全件数、金額を算出して、総件数、総金額が合うように調整。

紙レセプトでの提出分があれば、そういったものも編綴作業を行い、提出準備をします。

月遅れ請求や返戻、再審査請求なども。（後々記事を作ります）

大きな病院ほど、分担制。

レセプト点検組と総括作業組と分かれてます。診療所は全部を一人でやる場合も。

レセプトの請求業務

全ての作業を終え、請求準備が整ったら請求業務を行います。

診療報酬の保険請求方法には、大きく分けて３種類あります。

1. 紙媒体による請求…紙媒体で出力して審査支払機関へ提出する請求方法
2. 電子媒体による請求…FD,MO,CD-Rなどの電子媒体にデータを記録し審査支払機関へ提出する請求方法
3. オンライン請求…オンライン請求システムを利用してデータを審査支払機関へ送信する請求方法

１ヶ月間のレセプト業務の流れ

全ては翌月10日のレセプト提出に向けて、日頃からエラーチェックをかけて算定誤り潰しをするのはもちろん。

随時、保険修正も行いつつです！

大きな病院では仮レセプトを印刷する形で月前半、月後半でレセプト点検業務をするところもあります。

さいごに

レセプト業務の内容はなんとなく理解いただけたでしょうか？

書いてる以外にも細々としたものは本当に色々あります。

医療事務になるとこういった仕事をすることになるんです。

なので、医学用語の勉強も必要だし、保険証の知識も必要、レセコンの操作能力も必要と、常に勉強することが要求されます。

資格勉強してから始めた人もゼロから勉強するつもりで向かってください。

知ってる用語やレセプトの仕組みが分かってるので、全く知識なしで始めるよりはスタート位置が良いですが、実務は資格とは別世界のものなので頭を切り替えて。

初心者の方は頭がパンクするくらい覚えることがあって、キャパオーバーになっちゃう人も多いです。

こあざらしからのお願いです。

先輩たちも後輩育成のために自分の時間を犠牲にしてくれています。

本当に本当に忙しくて、病んでしまうくらい。

その時間を割いてくれてるのですから、覚悟なく、この業界に足を踏み入れるのは本当にやめてください。

安易に足を踏み入れて途中で辞めてしまうくらいの覚悟なら初めからやめたほうがいいです。

厳しいことを言うようですが、そのくらいの覚悟なしでは続かない世界です。