医療事務の仕事

医療事務のレセプト点検業務とはどんなことをするのか?

2018年4月9日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

医療事務と言えば、レセプト!こんなイメージは有名ですね。

レセプト業務ってどんなことをするの?そもそもレセプトって何?
にゃこ
こあざらし
レセプトって何か?今日はそれを説明するね。

レセプトとは?

診療報酬明細書(レセプト)とは、患者が受けた診療行為の費用を保険者(健康保険組合)に請求するために作成される明細書のことです。

これは現在ほぼレセコンを使って処理しています。(病院で使うレセコンってどんなもの?

医療機関で受診した際、保険診療に関するものは通常3割は患者請求となり、残りの7割に関しては患者が属する健康保険組合への請求となります。

そのため医療機関側から患者に渡すものとは異なる特別な請求書を保険者宛てに作成しなければなりません。

病名・診療行為が記載された明細書です。

この書類の点検は、前月分のものを翌月の1日から10日にかけて行う(レセプト業務って、いつ頃が忙しい?)のが通例です。

受診の都度 支払う患者への請求方法とは異なり、保険者への請求はひと月単位でまとめて行われますので、内容に変動が起こり得ない翌月になってからレセプトの最終点検を実施し請求を行います。

保険点数表の算定ルールとの整合性をチェック

保険点数表とは、この診療行為は1月に1回だけですよ、この病名を持つ患者に対して管理指導を行った時だけ請求できますよ、この処置とこの処置の費用は同時には算定出来ないですよ、といった請求書を作成するうえでの細かいルールの取り決めが示されているものです。

初再診、入院料、医学管理、在宅医療、検査、画像診断、投薬、注射、リハビリ、精神科専門療法、処置、手術、麻酔、放射線治療、病理診断

~医科保険点数表より主な項目~

レセプトは、厚生労働省が2年ごとに改定を行う この保険点数表の算定ルールに従って作成されます。

ゆえに、レセ点検をする際は、保険点数表に照らし合わせて算定回数や算定要件を確認する作業となります。

レセ点検で確認すべき内容

これは医科歯科共通で言えることです。

保険点数表等のルールに則った算定であるということが点検し終わったら、次に、患者が持つ病名に対して請求する保険点数の行為が妥当性のあるものか、また、回数は妥当かを判断します。

病名と診療行為が一致するものでなければ疑義が出ますので、審査機関で査定となる恐れがあります。

病名の確認がメイン

実際は行った診療行為なのに単なる病名の付記忘れなどが原因で保険請求が通らないというのは防ぎたいものです。きちんと診療行為に則した病名があるかをしっかりと見極めましょう。

医科の病名は割と想像しやすいものが多く使われています。皮膚腫瘍とか中耳炎とか。

あー、皮膚が病んでるんだな。耳が病んでるんだな。何処にどんな疾患があるのかが漠然とでも想像できるのはレセプト点検を行う上では大変重要。

こあざらし
もちろん、例外的な病名もありますが…。大部分想像がつくのは点検をする上ではありがたいことです。

歯科の場合は歯式やP,C,Pul,Per…といったあまり聞き慣れない歯科特有の病名が頻用されますので慣れるまでは少し拒否反応が出るかもしれません。

レセプトを見ると、数字とアルファベットが入り乱れているので、どこからどう見たらいいか新人の頃は私も頭を抱えました(笑)

でも、焦らないことです。とにかく、いっぺんに覚えなくてもいいんです。徐々にで。

レセ点検って複雑なことではないです。(深みにはまっていくと複雑化していきますが、初心の頃は敢えてそのような泥沼に飛び込まなくてもいいと思います。慣れてきたらぜひ、泥沼にダイブしてください)

極端な例え話。病名は「手」しかないのに「耳処置」という診療行為が請求されているといったレセプト。これを見れば、医療事務を勉強していない素人な方でも常識で判断できるのではないでしょうか。

こんなちんぷんかんぷんなレセプトじゃ請求書を保険者に出したところで保険請求は認められないですよね、どう見たって(笑)耳の病名ないだろー!ってね。結局、手に対して何か処置をしたのか?耳に対して処置をしたのか?これを確認する必要があります。

歯で言えば、虫歯1本分の病名しかないレセプトにデンタル(レントゲン)撮影が7枚も8枚もあったら、「え、なんでこんなに撮ってんの?この歯って何か曰く付きなの?」ってなりますよね。これも極端な話ですが。

そういったレセをカルテと照らし合わせたり、医師に確認を取ると、病名の付記漏れということが発覚したりするんですね。

こあざらし
おー、気づいてよかった…。

危うく、このまま請求していたら、耳処置の費用はカットされ、デンタルも1,2枚だけにされ…ということも有り得たわけです。レセ点検によって防げますよね、コレ。

レセ点検のコアな考え方はこういうことなんです。この病名に対して、この処置するなんておかしい!こんなに何回もするのおかしい!書面上でこの判断をすることなんです。その判断をするために、聞き慣れない病名を調べてみたり、診療行為の内容を詳しく調べたりして、病名と処置の整合性を確認をします。

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さいごに

なんとなく雰囲気は伝わりましたでしょうか?

レセ点検って慣れるまで調べることが多くて大変ですが、そのうち調べることも少なくなっていきます。最初からすべてを取り入れようとする必要はないです。

本当に基礎の基礎からゆっくりと覚えていけば、1年のうちに自然と成長できるものと思います。今回の記事が何かの参考になればと思います。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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