医療事務の仕事

保険証確認を保険種類別に解説!⑤実務事例で学ぶ問題編|医療事務の仕事術

2020年3月7日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

さて、何回かに分けて保険証確認について勉強したので、そろそろ実践あるあるを利用してイメトレをしていきたいと思います。

いくつか問題を出してみますので、挑戦してみてください。意地悪ひっかけ問題を総集してますよ。

これは全て実際に起こりうるパターンです。

※練習問題で使う法別番号は便宜上の番号です。実際のものとは異なりますのでご注意ください。

こあざらし
あなたならどのように対応しますか?

保険証確認練習問題①

受診患者情報

  • 受診日は令和元年10月1日
  • 保険証有効期限内での受診
  • 県内在住

保険証から読み取りましょう

  • 使用可・不可
  • 本人・家族

+ ここをクリック(答え合わせ)

  • 使用可・不可 使用可能
  • 本人・家族 家族

今回の問題は「国保の家族の見方」をテーマにしています。国保には、他の保険証のように被保険者・被扶養者という記載はありません。本人・家族なのかを読み取ることができるかを確かめる問題でした。国保の本人・家族の見方は、氏名・世帯主名を比較します。2つが一致すれば本人、2つが異なれば家族です。

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保険証確認練習問題②

受診患者情報

  • 受診日は令和元年10月1日
  • 県内乳幼児医療法別番号「00」
  • 県内在住

保険証から読み取りましょう

  • 使用可・不可
  • 自己負担額

+ ここをクリック(答え合わせ)

  • 使用可・不可 使用不可能
  • 自己負担額 通常の3割計算

受診は令和元年10月1日で、有効期限が平成で切れています。よって、失効している保険証であるため、登録や確認は行いません。義務教育就学後であるため、大人と一緒で3割計算です。切れている保険証でも提示されることがありますので、有効期限は意識してみるようにしなければなりません。

保険証確認練習問題③

受診患者情報

  • 受診日は令和元年10月1日
  • 県内乳幼児医療法別番号「99」
  • 県外在住

保険証から読み取りましょう

  • 使用可・不可
  • 自己負担額

+ ここをクリック(答え合わせ)

  • 使用可・不可 使用不可
  • 自己負担額 義務教育就学前2割、就学後3割

県内の乳幼児医療の法別番号は99という設定での事例なので、事例の00は県外の乳幼児医療券ということになります。住所を見ると県内か県外在住かわかるので、そこでも判断できます。地方自治体運営の公費は県外の医療機関では使用できないため、登録や確認はしません。今回は、法別番号と県外在住という患者情報からそれを読み取れるかという問題でした。

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保険証確認練習問題④

受診患者情報

  • 70歳になる誕生月、誕生日から3日後に受診
  • 県内在住

保険証から読み取りましょう

  • 使用可・不可
  • 負担割合

+ ここをクリック(答え合わせ)

  • 使用可・不可 前期高齢受給者証使用不可
  • 負担割合 3割

70歳になる誕生月に前期高齢受給者証を提示されたとしても、2割にはなりません。70歳になった後であっても当月は使用出来ないので気をつけましょう。前期高齢の割合が適用となるのは誕生月の翌月初日以降です。(誕生日が1日の人だけ当月から使用できる)予め手元に受給者証が届くようになってるため、使えると思って患者さんは提示されますが…罠にはまらないようにしましょう。発行期日が未来の日付から使用可能となっているはずです。患者さんにも来月から使ってくださいねとお伝えください。

保険証確認練習問題⑤

受診患者情報

  • 受診日は75歳の誕生日
  • 県内在住

保険証から読み取りましょう

  • 使用可・不可
  • 負担割合

+ ここをクリック(答え合わせ)

  • 使用可・不可 使用不可
  • 負担割合 不明(確認必要)

75歳の誕生日からは後期高齢者医療へ移行します。後期高齢の受給者証を提示してもらいましょう。新しい保険証届いてませんか?届いていなかったら、再発行を促しましょう。

保険証確認練習問題⑥

受診患者情報

  • 受診日は任意継続資格喪失予定日
  • 県内在住

保険証から読み取りましょう

  • 使用可・不可

+ ここをクリック(答え合わせ)

  • 使用可・不可…使用不可

資格喪失予定日での受診ということなので、この保険証は既に失効しています。資格があるのは予定日の前日までです。新たに健康保険の加入がないか確認しましょう。無保険でなければ、何か他の保険証を持ってるはずです。

さいごに

練習問題はいかがでしたか?

実務ではこんな感じのことが窓口で日常的に起こります。そして、私たちは、その罠にはまらないように見極め、対応していかなければならないのです。

最初は少し難しく思えるかもしれませんが、次第に慣れていくものなので焦らずゆっくり覚えていきましょう。

こあざらし
こういうことがあるんだなといくらか覚悟しておけば、焦らずに済みます。
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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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