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窓口業務で必須!最低限覚えておきたい健康保険証確認の意義と手順を解説|医療事務の仕事術

2020年1月14日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

医療事務で窓口業務を担当することになれば避けて通れないのが保険証の登録や確認の作業です。

保険証の確認は必須!

必ず出来るようにならなければなりません。

こあざらし
今回は、保険証のどんなところを窓口で確認すべきか解説していきたいと思います。

そもそも『保険証確認』とは何をする作業のことを言うのか?

保険証確認とは、実際にどのようなことを行うものなのかを解説していきたいと思います。

大体、月初めの受診時に、登録した保険証情報に変更がないかの確認をするんですね。

実際にやることとしては、パソコン画面と本物の保険証を見比べて、目視で間違い探しをする作業。

保険証は最初登録さえすれば、永久に変わらないってものではないので、月に1回程度は変更がないかの確認をしなければなりません。

こあざらし
そう頻繁に変わるものではないので、変わりなければ同じ月の受診で毎度確認する必要はないんですけどね。

保険証確認が重要な理由とは?

医療事務に携わったことのない人の意識では、保険証確認の重要性というのはあまり実感が湧かないかもしれません。

なんだか、まだ全てのことが紐付いていないんですよね。

覚えることいっぱいありすぎて、そんなことまで考えてられないよって感じ。
にゃこ
こあざらし
なので、一応、補足して重要性をお伝えしとこうと思います。

保険証確認が重要な理由とは、請求に関してとても欠かせないものだからです。

医療費というのは、一般的な患者で3割は患者負担、7割は患者が加入している健康保険から医療機関に支払いがあるわけです。

その際、患者が加入している健康保険を使うためには患者の保険加入証明となる情報が詳細に必要となります。

この加入証明となる情報が保険証に記載されているので、私たち医療事務員はレセコンにその情報の登録を行い、請求先の控えを作成するということをします。

この情報が間違っていると、もちろん支払いはしてもらえず、一度返送されてきます。

このように受理されずに差し戻しとなることを医療事務の世界では返戻へんれいと言います。

正しい情報に書き換えて再度送付すれば支払いはしてもらえますが、どんどん入金処理が遅れてしまうので病院の収益が先送りになってしまうんです。

それを考えるとあんまりたくさんあっては困りますよね。

郵便で例えるなら、住所と氏名が分からないと宛先不明で返ってくるというような、そんなシステムです。

保険証確認とは、住所確認するのと一緒で請求する際にとても重要な情報なのです。

こあざらし
保険証の登録情報に誤りがあると病院にお金が入って来ない。

それだけは頭に入れて、気を引き締めて確認を行う必要があります。

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健康保険証のチェックすべき項目とは?

保険証番号の決まり事や成り立ちを詳しく説明しだすと混乱すると思うので、単純に事務作業で必要な見方というものを簡単に説明していきたいと思います。

まず、初診(新患)と再診の際では保険証の確認箇所も少しだけ異なります。

初診時にチェックする箇所

  • 氏名
  • 生年月日
  • 記号・番号
  • 性別
  • 本人・家族
  • 住所
  • 資格取得年月日
  • 有効期限、資格喪失予定日

初診時にチェックする箇所とは、新患登録をする時に必要なものになるため、請求に必要な情報は全て確認をしなければなりません

国保の保険証は患者の住所記載もあるため、問診票や診察申込書に記載の住所と相違がないか確認するのに参考にします。

患者の住所自体は請求に必要のない部分ですが、病院からの郵送物が必要となった場合にちゃんと届くよう、送付先として正しいものを登録しておかなければなりません。

保険証記載で間違いがなくとも現住所が違うという場合もあります。

郵送物がある場合はどちらに送付すべきかというのも、その際には患者へ確認が必要です。

もしかしたら住所変更手続き忘れという可能性も考えられますので、その場合は患者に手続きを促してあげたほうが良い場合もあります。

再診時にチェックする箇所

  • 氏名
  • (生年月日)
  • 記号・番号
  • 本人・家族
  • (住所)
  • (有効期限、資格喪失予定日)

再診時の確認内容はグッと減少します。

初診時に登録さえしてしまえば、あとは機械にお任せする部分が多くなりますので。

再診時でも、余裕があれば初診時にチェックする項目も合わせて全部行うのが好ましいです。

しかし、総合病院の窓口ともなると、とてつもない数の患者の保険証を捌いていかなければならないため、再診患者の保険証をいちいち預かって後から返却ということはしません。

患者に少しまってもらって、確認が終わればすぐに返却します。

同時に診療科受診手続きをしないといけなかったりします。

並行作業(笑)

そんな中、丁寧に見過ぎていると、あっという間に患者の大行列が出来てしまいます。

こあざらし
ここは某テーマパークか?!

そんなツッコミを入れたくなる状態になってしまうんですね、あっという間に(笑)

診察時間に遅れる!と気が急いてる方は特に行列にはナーバスになっており、クレーム発生の原因になりかねません。

かと言って、確認を疎かにしてしまうと保険証の変更箇所を見落としてしまうことだってあるわけです。

私たちはなるべく迅速かつ正確に保険証の確認を行わなければなりません。

再診時に最低限チェックしたい箇所

  • 氏名
  • (生年月日)
  • 記号・番号
  • 本人・家族
  • (住所)
  • (有効期限、資格喪失予定日)

再診のチェック箇所は優先順位付けて最低限のものを抜粋しています。

カッコ内ももちろん確認しなければならないものではありますが、新規登録時点でしっかり確認されているはずの部分であるため最悪確認出来なくても大丈夫です。

最初に有効期限登録さえしていれば、エラーが出る仕組みのレセコンが多いので、その機能に甘えちゃいましょう。

慣れて余裕が出来たら、機能に頼らず自分の目でも確認を行うようにしてみてください。

慣れないうちからアレもコレもと背負い込んじゃうとギブアップしちゃうので、最初は機械に任せます。

こあざらし
それで、もし見落としがあったとしても最初は仕方がないよ!

生年月日を確認項目として挙げてるのは、同姓同名の患者と間違えないために、再診時でも確認することが多いからです。

これもレセコンがワーニング表示出してくれるものが多いので、余力があれば確認しましょうねって感じで。

もしもレセコンにこれらのエラーが出てこないものを使っているのであれば、カッコ内のものも目視で確認するしかありません。

こあざらし
その場合は、大変ですが頑張ってください。

保険証確認の具体的な手順

保険証確認をする際の手順を解説します。

①患者画面の呼び出し

診察券番号や氏名・生年月日検索を用いて患者画面の呼び出しを行う。

②保険証と登録内容の照合

❶氏名❷保険者番号❸記号・番号❹本人・家族(❺負担割合)

自分の確認しやすい順番で前後しても構いませんが、最低限この項目は確認しておきたいです。

③確認ボタンを押す

特に変更がなければ、確認ボタンあるいは確認日を入力するようになります。

変更があれば、新しい保険証を追加登録しなければなりません。

保険証には主保険と従保険がある

保険証と一口に言っても、実は種類がたくさんあるんです。

もう本当にたくさん。

でも、あれもこれもとゴチャゴチャ最初に詰め込むと良くないので。

簡単に説明します。

主保険とは、みんながそれぞれ健康保険に加入して発行してもらってる社保や国保と言った普通の健康保険証のことです。

従保険とは、条件に該当する人が国の該当機関に申請をして発行してもらえる医療費助成受給者証のことです。

こあざらし
公費と呼ばれることも…(主に、乳幼児医療券、母子家庭、重度心身障害等)

通常、患者負担は3割(未就学児2割)である医療費が、この助成によって無料になったり月額上限があったり…というような仕組みです。

例えば乳幼児医療券を使うと、通常7割の医療費保険者(加入している健康保険)が医療機関に支払いを行い、残りの3割あるいは月額上限超えた部分の医療費患者ではなく公費負担(医療費助成)ということで国が医療機関に支払うという感じ。

こあざらし
この助成は都道府県で運営が異なり、負担額も差異があります。

仕組みを見ていただいたら分かると思いますが、あくまでも7割は健康保険で賄いますので、従保険単独にはならないので注意しましょう。

中には生活保護(生保)と言った制度もあり、その場合は主保険との併用をする場合と国の助成が10割で生保単独となる場合があります。

他にも特殊な場合は挙げればキリがありません(笑)

とにかく基本は主保険あっての従保険併用です。これだけは覚えておきましょう。

さいごに

長くなりましたが、保険証の確認で知っておきたいことは大体こんな感じです。

次の記事では、実際に保険証の事例ごとで注意して見たいポイントを解説、理解を深めるための練習問題を作成予定です。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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