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質問回答|瞼板切除術(巨大霰粒腫摘出術)の病名は、「化膿性霰粒腫」でレセプトは通りますか?

2020年1月23日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

読者の方からレセプトの算定について質問がありましたので、回答をシェアします。

レセプト算定に関する質問

瞼板切除術(巨大霰粒腫摘出術)の病名は、「化膿性霰粒腫」でレセプト請求可能でしょうか?

こあざらしの回答

まず、レセプト審査はカルテを見られるわけではなく、レセプトに記載ある病名から判断されるということを頭に置いて回答したいと思います。

化膿性霰粒腫という病名の治療法を調べてみると、化膿部位を切開して膿を出したりして腫瘤も一緒に取り出す手術というイメージです。

こあざらし
ここで確認しておきたいことが、霰粒腫手術に該当する術式が2種類あるという部分です。
  • 霰粒腫摘出術
  • 瞼板切除術(巨大霰粒腫摘出術)

霰粒腫摘出術もメス切開で腫瘤を取り出すという手術ですね。

となると、霰粒腫摘出術と瞼板切除術(巨大霰粒腫摘出術)の算定の境目はどこで判断するのかということを考えます。

普通の霰粒腫であれば内側(結膜側)からの切開程度で取り出すことが可能と考えられます。この場合、霰粒腫摘出術での算定をします。

瞼板切除術(巨大霰粒腫摘出術)というのは、瞼の奥にある大きな腫瘤を取り出す手術のようです。内側からと外側(皮膚面)からの両方切開(あるいは外側切開のみの場合もあり)摘出を行うもので、この場合は瞼板切除術(巨大霰粒腫摘出術)として算定することになると思います。

巨大な腫瘤の摘出手術の方がやっぱり点数も高いですから、審査もここの算定間違いには目を光らせているはずです。

レセプトで判断するとしたら巨大霰粒腫という病名がなければ、その他の霰粒腫は霰粒腫摘出術と判断されてしまうかもしれません。

こあざらし
もちろん、麻酔薬剤の使用量が多ければ霰粒腫病名でも認められる場合はあると思いますが。

麻酔薬剤の算定などなく(あるいは少量麻酔)請求しているレセプトでは、霰粒腫の病名のみであれば巨大な腫瘤の摘出をしたとはレセプトから読み取ることが難しく、霰粒腫摘出術だったと判断されてしまうため注意が必要です。

なので、化膿性霰粒腫だけだと霰粒腫摘出術と判断されるかもしれませんので、患者への手術内容を再度確認して、もしも大きい霰粒腫ということであれば巨大霰粒腫だったのではないでしょうか?

そうであればその病名を追記した方が安心です。

こあざらし
もしも巨大霰粒腫ではなかったけど、瞼板切除が必要だった例であればその内容をレセプトに詳記すれば病名がなくても請求可能だと思いますよ。
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医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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