経皮的シャント拡張術・血栓除去術が査定される理由

こんにちは、こあざらし（@ko_azarashi）です。

今日は以前書いていた記事に追記して、新点数を含めながらお話しようと思います。

経皮的シャント拡張術・血栓除去術が査定される理由

３月に１回

規定により「３月に１回に限り」と通知されていますので、３月以内に同部位に対して再度算定があると、材料を含めて全査定となります。

手術自体をやってはいけないという規定ではないので、手術実施はやっていただいても構いません。ただし、保険での点数評価がそのように規定されているため、何回やったとしても３ヶ月に１回しか請求が出来ないといった具合ですね。

他病院から転医した場合もこの期間は引き継ぎます。

令和２年の改定にて、３月以内に２回目を実施した場合の点数が開設されました。

ただし、この新設点数は、誰でも算定出来るというわけではありません。

「ア」や「イ」に当てはまる患者に関しては、３月以内でも２回目の算定が出来ることとなりました。

このいずれかに該当する患者でなければ３月以内の算定は出来ません。

また、算定する際には

• 前回初回手術の算定日
• 要件を満たす画像所見等の医学的根拠

の摘要記載が必要となりました。

３月に１回の解釈とは？

暦月によるものです。日付から日付ではありません。ごく稀に日付からだという自治体もあるようですが、大部分はこの解釈に落ち着いてるようです。例えば４月に一度手術をした患者に対して次の手術を算定出来るのは７月から算定可能です。日付は関係ありません。

Q. 区分番号「K616-4」経皮的シャント拡張術・血栓除去術について、 「1」は3月に1回に限り算定するとあるが、この3月とは算定した日を含め、当該算定日から90日を指すのか。

A.その通り

令和２年４月１６日事務連絡

令和２年４月16日事務連絡より、暦月ではなく、算定日を起算に90日で数える形になったことが示されました。

今まで暦月で審査されていましたが、この事務連絡が出たことによって解釈が変わると思います。

３ヶ月以内で算定出来ると考えられる別パターン

３ヶ月以内で算定出来る場合は、新設点数に限らずです。

手術箇所が全く異なる場合、これも３月以内でも２回目の算定が可能です。

前回は右腕だったけど、今回は左腕になったという場合などで、その行為が医学的妥当性があれば認めてもらえるのです。その場合は摘要記載や症状詳記を充実させるように心がけて下さい。

ただし、一度算定すればそこから３ヶ月以内は同部位の再算定は出来なくなりますので、前回算定日と算定部位には注意してみましょう。

カテーテル材料の有無

「ＰＴＡバルーンカテーテル」

この材料がない場合は、他術式の算定に振替査定されます。もしくは全査定となりますのでご注意ください。

この材料を運悪く請求漏れしてしまった…なんてことがあると、手術手技料が査定となる恐れがありますので、この部分はレセプトの確認をしっかりとしたほうがいいですね。

ＰＴＡバルーンカテーテルの査定

ＰＴＡバルーンカテーテルの定義を確認してみましょう。

冠動脈、心臓を除く動脈若しくは静脈若しくはシャント狭窄部の拡張又はステントを留置する際の後拡張を目的に、経皮的に使用するバルーンカテーテル又は脳機能検査及び脳血管スパズムの治療を目的に使用するマイクロバルーンカテーテルであること。

この定義に沿わない用法と判断されれば査定対象となります。

使用される臓器は保険承認を受けている通知の部位でしょうか？

目的は用法通りでしょうか？