手術・輸血・麻酔

レセプトで骨移植術の算定が査定になる理由

2019年11月11日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

前回読者の方からいただいたリクエストでK059骨移植術の算定解釈をテーマに記事を書きました。

こあざらし
今回は、査定になる理由についても追加で解説を入れておきますね。

レセプトで骨移植術の算定が査定になる理由

人工骨なしの骨移植

人工骨の算定がレセプト上で確認出来ない場合は、人工骨の使用がないと判断されてしまいます。

その状態で、同種骨移植(非生体)を算定している場合は査定対象となりますので気をつけましょう。

Q.区分番号K 059骨移植術について、「人工骨の移植を行った場合は、本区分の「3」により算定する。」とあるが、人工骨を用いる手術が行われた場合は、すべて「3」により算定できるのか。
A.人工骨の移植のみを行った場合は算定できない。あくまで、自家骨移植又は同種骨移植が行われた場合であって、さらに特定保険医療材料078の人工骨が移植された場合に限り、「3」を算定する。(平成20年7月10日 事務連絡)

 

併用する人工骨は078の人工骨が移植された場合に限るとあることから、それ以外の人工骨使用については査定となるかもしれません。

人工骨のみの骨移植

通知(7) 自家骨又は非生体同種骨(凍結保存された死体骨を含む。)移植に加え、人工骨移植を併せて行った場合は「3」により算定する。ただし、人工骨移植のみを行った場合は算定できない。

コメントや詳記なしで人工骨のみの算定しか見受けられない場合、通知(7)より骨移植術の算定が出来ないと判断されます。

もしも自家骨移植である場合は、自家骨移植との併用がある旨を記載して再審査請求したらいいと思います。

詳記や骨移植の種類についてコメントがない場合、査定となるケースがあるようです。

摘要記載が必要なものではないため、十分に復活可能なものと思われます。

こあざらし
詳記や摘要記載が必要な手術ではありませんが、なるべく書いておいた方が査定予防が出来る算定です。

人工骨の種類

骨盤用・腸骨稜用といった人工骨の使用の場合は、算定解釈の差異から骨移植術の査定が発生することがあります。

査定理由はどういった理由からか。

術部での人工骨併用のみ認め、採骨部位への人工骨補填は人工骨併用と認めないという解釈があります。

骨盤用・腸骨稜用というように移植部位が特定できそうな人工骨については審査時に参考にされやすく、人工骨移植部位が採骨部位と考えられる場合には査定となることが稀にあるようです。

こあざらし
審査自治体によって解釈が異なる微妙な部分ですが、こういう部分も審査で見られていることがあるのでレセプトで意識してみてください。

局所骨の使用

健骨の使用が適正と考えられているため、移植骨として相応しくないと考えられる局所骨については骨移植術の算定が認められないことがあります。

腫瘍、腐骨などを摘出した骨を使うことは認められない可能性が高いです。

しかしながら、奇形や変形といった原因部分の局所骨を摘出し、それを利用して骨移植術を行うというものは保険請求が認められているようですね。

もちろん、医学的妥当性があると判断できる治療法についてです。

椎弓・椎体手術の際にはよく局所骨の使用があると思います。

こあざらし
これは全国的に算定が認められていますので、もし査定になった場合は再審査請求してみたほうがいいかもしれません。

骨欠損、骨充填が必要な病名なし

レセプトから骨欠損、骨充填が窺えないものに関しては査定になることがあります。

骨移植術の必要性がある術式でしょうか、骨移植術の必要性がある疾病でしょうか。

こあざらし
いま一度確認してみましょう。

同種骨使用の記載がない

ごく稀にある査定です。同種骨を使用したことが確認出来ない場合、査定となることがあります。

こあざらし
症状詳記や摘要に記載しておくと、査定防止になります。

他医療機関でも算定がある場合

骨採取から移植までが一連となっている評価点数であるため、採取側・移植側のそれぞれで骨移植術を各々算定しているように判断されると査定されます。

他医療機関での治療歴がある患者については転院前の治療内容は知っておきたいところです。

さいごに

骨移植術についての査定事例をまとめてみました。

摘要の義務は無いものの、詳記や摘要の記載が必要なケースがあり、注意したいところです。

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医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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