手術・輸血・麻酔

質問回答|椎弓切除、椎弓形成を併用した複数椎弓の算定解釈について

2020年5月24日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

読者の方からレセプトの算定について質問がありましたので、回答をシェアします。

レセプトの算定に関する質問

  • C2椎弓切除
  • C3-6 椎弓形成

を施行した場合の算定は、早見表の例2で解釈するとC2椎弓切除×50% についても算定できるものと思いますが、そもそも同手術の通知1において「主たる手術の所定点数の100分の50に相当する点数を加算する。」と記載があるため、術野が異なっていない上記ケースなら

  • C3-6 椎弓形成

のみの算定になるのではと考えますが、どのように解釈をされているか、ご教示願います。

「主たる手術の所定点数の100分の50に相当する点数を加算する。」と記載されている以上、Kコードが異なる椎弓切除と椎弓形成は異なるもの=椎弓形成のみの算定で、C2椎弓切除は50%すら算定対象外なのではないでしょうか?

こあざらしさんのブログを参考にいたし、椎弓切除も50%算定、と解釈されていたため、そもそもの下記通知文(主たるという箇所)をどのように解釈されたか気になったので質問させていただきました。
質問者さま
レセプトで椎弓・椎間手術が査定になる理由と算定方法まとめ

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。 椎弓と椎間の手術のところ、通知に載ってる以外の脊椎手術の算定が ...

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こあざらしの回答

「主たる手術の所定点数の100分の50に相当する点数を加算する」の部分ということですが、その部分で切り取ってしまうと意味合いが変わってしまいますので、その文章の前からつなげて読まなくてはならないです。

1 椎間又は椎弓が併せて2以上の場合は、1椎間又は1椎弓を追加するごとに、追加した当該椎間又は当該椎弓に実施した手術のうち主たる手術の所定点数の100分の50に相当する点数を加算する。ただし、加算は椎間又は椎弓を併せて4を超えないものとする。

脊椎固定術、椎弓切除術、椎弓形成術(多椎間又は多椎弓の場合を含む。)

「1椎間又は1椎弓を追加するごとに、追加した当該椎間又は当該椎弓に実施した手術のうち主たる手術の所定点数の100分の50に相当する点数を加算する」として読みます。

この解釈は、同じ部位に対して両方をした場合もあるとは思いますが(椎間固定と椎弓切除などの場合)主たる点数の方を多椎弓多椎間加算として100分の50で算定してくださいという意味です。

こあざらし
なので、記事に書いたような計算方法で全国の審査機関が処理してます。

椎弓や椎間でいう主たるの考え方が用いられるのは、同じ椎弓同じ椎間へのものです。

通知の文章だけから読み取るとややこしいのですが、椎弓切除、椎弓形成というものは、それぞれの椎弓に行われる独立した手術なので、同じ椎弓に実施したとかいう話でなければ重複は考えられないものです。

ただ、皮切が同じなので、普通に考えれば同一術野になってしまいますよね。

何も規定がなければそれこそ主たる手術のみになったり、複数手術に規定があれば従たる手術との併算定が出来る解釈です。(椎弓・椎間手術は、一部手術を除いて、複数手術の一覧にないですよね)

なんですが、、、椎弓椎間手術にだけは特別ルールが設置されており、同一術野内での手術は椎弓、椎間加算として複数算定できますよと付加されてるイメージが「注」です。

同じ椎間・椎弓には主たる手術しか算定できないんだけど、二つ目以降の複数算定は50%で算定してねってことです。その際、例1や例2のような算定は気をつけて下さいということで示してある感じです。

椎弓の算定解釈ですが…ご提示の例ですと、椎弓切除と椎弓形成なので例1や例2の算定例には該当しないものです。

隣接が所定点数に含まれるという解釈を例で示した図のものは、通知にも書いてありますが、椎間固定の手術である「2」から「4」の実施があった場合のものですのでこの症例には適用されません。椎弓切除と椎弓形成の実施だけであればそのまま純粋に多椎弓算定になるものだと思います。

術野が連続する今回のケースでは、普通に注1の解釈で多椎弓算定をするものなので、主たる1椎弓100%+他の4椎弓全て50%での算定です。

「主たる手術」がかかるのは、100%算定した術式に対してではなく、追加した一つ一つの椎弓に対してそれぞれである、という考え方ですね。
質問者さま
こあざらし
その通りです♪
  • この記事を書いた人

こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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