手術・輸血・麻酔

質問回答|近位端骨折、遠位端骨折の場合、関節内骨折観血的手術は算定できない?

2019年9月8日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

関節内の骨折手術について質問がありました。

私もこの部分ってどうなってるんだろうと、レセプト点検しながら疑問に思ってたことがあるので、算定する側の人は特に迷うところだろうなと思います。

こあざらし
同じように疑問に思われてる方が多い事例と思いますのでシェアします。

[質問]近位端骨折、遠位端骨折の場合、関節内骨折観血的手術は算定できない?

上腕骨近位端骨折で関節内観血的骨折術を施行し、プレートスクリューで固定しました。

その通り算定したのですが、友人から、近位端骨折、遠位端骨折の場合、関節内骨折観血的手術は算定できないのでは?と言われました。

理由は創外固定をするから、と言われましたが、友人も私も全く納得できていません。

どういう解釈なのかご教授願えませんでしょうか。

こあざらしの回答

こあざらし
ご質問の件ですが、近位端骨折、遠位端骨折での関節内骨折観血的手術の算定は可能です。

どのように解釈するかについて、お話ししていきたいと思います。

関節内骨折観血的手術とは、そもそも、関節面に処理を必要とする骨折治療を行われた際に算定するものと解します。

近位端骨折、遠位端骨折というのは、骨折線が関節内に及ぶものも中にはあり、その処理が関節面に必要となる場合があります。

こあざらし
算定できるという回答をしたのは、そのためです。

ただし、全てが認められているというわけではありませんので気をつけたいところです。

関節面に処理がないものは、骨折観血的手術で請求することになると思います。

こあざらし
ポイントをお伝えしていきますね。

創外固定をする部分から見てどうなのだろうというお話がありましたが、内固定と共に創外固定を併用する場合関節内としての算定可能です。

もしもその患者さんが関節面への処理は一切なく創外固定単独で処理をしているということであれば、関節内としての算定は出来ないと判断します。

今回のように固定用内副子を使用していたり、あるいは髄内釘を使った固定などは内固定をしたと判断してもらえやすいので、そう言った材料の算定がある患者については関節内としての算定が認められていると思います。

材料で固定ピンのみであったり、材料の算定がないと言った場合、詳記記載に外固定としかない場合は、内固定という判断がしにくく査定になる可能性があります。

こあざらし
では、材料が全くなければ関節内としての算定できないのかという話ですが、材料がなくても関節内手術として請求することが出来ます。

実際に固定材料なく関節面への処理をされている例に関しては稀だと思いますので、詳記などで関節面への処理を行ったことを記し、請求を行うようにしてください。

この記載がない場合は、査定対象となりえます。

こあざらし
結論ですが、関節面への処理があるかどうかがポイントです。

レセプト上では読み取れないこともあるので、いかに審査員に対して関節面への処理をしているかを伝えることが出来るかというところが請求の要だと思います。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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