手術・輸血・麻酔

レセプトで手術に伴う処置・注射・内視鏡・組織採取が査定になる理由

2018年6月26日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

レセプトの算定において、次のような通知があります。

【通則4】
手術当日に、手術(自己血貯血を除く。)に関連して行う処置(ギプスを除く。)の費用及び注射の手技料は、術前、術後にかかわらず算定できない。また、内視鏡を用いた手術を行う場合、これと同時に行う内視鏡検査料は別に算定できない。

上記の告示があるように、手術と同日に算定される処置については、その内容を熟考しなければなりません。

手術と同日に行われた処置や内視鏡は一律算定出来ないという意味?
にゃこ
こあざらし
そうとは限らないみたいだよ。

たとえ、同日に手術が行われた場合であっても算定出来る場合があります。

さて、それは一体どんな時なのでしょう。私が見たことのあるもので、いくつか例を挙げてみます。


内視鏡検査(EF)

手術と同日に行う内視鏡検査において認められる傾向にある一例として、初診時即日手術の場合が挙げられます。多いパターンだと、咽頭異物摘出術とEF-咽頭を同日にしていても認められているというものです。

初診でEF検査を行い、そのまま当日手術をする流れになったと書面で読み取れる場合、EFは手術そのもので使われた検査ではありませんので通知には該当しないと考えられるのですね。

こあざらし
通知では手術に使われるEFの算定がダメだよと言っているみたい。

例えば術の名称に『内視鏡的○○○術』とつくような術式があったりしますよね。これはまさに術中に内視鏡を使用するので、同日にEFを算定してしまうと術中使用のものを請求していると判断され査定になる可能性が非常に高いです。

術前検査で行うものではなく術中使用のものが通知で言われているものですので、手術部位と関わらない別臓器なら普通に別途算定しても大丈夫ですよ。

こあざらし
同臓器に対するEFであっても施行術式が必ずしも内視鏡を必要とする術でない場合は同日実施EFの併算定が概ね認められている

処置

処置についても同じです。手術において当然行う必要がある処置と併せて手術がなされたのであれば、その処置は通則により算定出来ないものと考えられます。(処置目的が手術目的と一緒の場合)

ただし、このルールに該当していなくても手術当日の行為として医学的に相応しくないと判断される場合もありますので、そのような視点からも算定には注意を払ってください。

たとえ手術と同じ臓器や部位に対する処置が同日にあったとしても、病名が各々にあれば、それぞれ認められるようです。耳処置や鼻処置のような処置が耳手術や鼻手術との併算定はよくおみかけします。日頃の定期処置と手術を同日に行うということもあるみたいですね。

こあざらし
手術目的と処置目的に重なりがなければ各々併算定可能と考えられているみたい。

診断穿刺・検体採取

手術に伴う診断穿刺や検体採取は同日併算定出来ません。手術とは関係のない部位での組織採取であれば併算定可能です。ただし、他の診療行為と異なり、目的がどうであれ、同部位や近接部位に対する手術があればその術式の所定点数に含まれる手技となりますので併せて算定は出来ません。

注射

注射の手技料ですが、これも手術に使う薬剤を点滴していたりする場合は査定対象となります。もちろん、手術と同日の点滴注射があったとしても、他病名があり、それに対する投与だと分かる場合においては手技料の算定は可能です。

抗生剤の投与などがあると、手術に関わるものと判断され、同日の注射手技が査定されるケースあります。

こあざらし
病名と薬効をとにかく要確認だね。

さいごに

私も医科レセプトを勉強し始めたころは迷う部分でした。実例にて勉強したところ、おおよそこんな感じの解釈に落ち着いているようです。自治体での審査差異はどうしても出てくると思いますが、こういった着眼点により判断されているという解釈の参考程度にしていただければと思います。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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