医療事務の仕事

保険証確認を保険種類別に解説!④限度額・高額療養費編|医療事務の仕事術

2020年3月7日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

前回、保険証確認を保険種類別に解説!③公費・医療助成編の続きで、今回は入院時に多く出会うことになる限度額適用認定証と高額療養費制度について説明しておこうと思います。

限度額適用認定証と高額療養費の違い

限度額適用認定証とは、医療費が高額になりそうな患者が、自ら診療の事前に保険者に申請を行い、発行してもらう保険証のことを言います。所得に応じて自己負担の軽減率が異なります。(窓口での医療費計算に制度を適用して支払いが高額にならなくて済む)

もう一個、ゴチャゴチャになりそうな用語があるのでそれも一緒に覚えておきましょう。

高額療養費制度ってものがあります。

高額療養費と限度額適用認定症、一緒なのでは?と思ってる人いませんか?

こあざらし
限度額のことを高額医療とか言ったりする人、患者さんの中にもたまにいます。

患者さんの中で呼び方はごちゃごちゃでも構わないんですけど、私たち医療事務員の中では意味を統一しておきたいので基礎知識として知っておきましょう。

高額療養費制度は、普通の3割計算されたものをそのまま一旦支払い、後から所得に応じた軽減計算にて出た差額分を償還払いという形で還付してもらえるものです。(後から高額療養費制度で計算したものとの差額が返金されるタイプ)

  • 限度額適用認定症は窓口負担軽減タイプ。
  • 高額療養費は、後から返金されてくる償還払いタイプ。

限度額適用認定証の確認

保険証から読み取りましょう

  • 適用対象者氏名
  • 発行年月日
  • 有効期限
  • 適用区分

+ ここをクリック(答え合わせ)

  • 適用対象者氏名 子 海豹
  • 発行年月日 令和○年○月○日
  • 有効期限 令和○年○月○日
  • 適用区分 ウ

一般の方でも、申請さえすればもらえる保険証であり、馴染み深い保険証です。

こあざらし
限度額適用認定証は、氏名、有効期限、適用区分を確認します。

70歳未満

  • ア〜オという区分

70才以上

  • 低所得者Ⅰ…区分Ⅰ
  • 低所得者II…区分Ⅱ
  • 一般所得(高齢受給者証1割・2割で限度額適用認定証持参なし)
  • 現役並みⅠ…現役Ⅰ
  • 現役並みⅡ…現役Ⅱ
  • 現役並みⅢ(高齢受給者証3割)
こあざらし
年齢によって、区分表示が異なります。

発行年月日を確認した方が良いものとして挙げてるのは、申請がどの時点で行われたものかにより、どの月から適用される処理になっているか変わってくるからです。

入院診療がある病院では頻繁に目にするものなので見慣れておくと良いですよ。

即日入院ともなると、事前にこの保険証を申請しているわけもなく…ですが、長期入院ということであれば申請用紙を記載して郵送しておけば限度額適用認定証は作成してもらえます。

こあざらし
中には入院時食事負担減額証が一体型になってるものもありますが、入院時以外では特に必要ないものなので窓口ではあまり気にしなくていいです。

70歳以上の人で限度額適用認定証を持ってない人はどうすればいいか?

70歳以上の人で限度額認定証を持ってない人は一番上の上限で処理するイメージです。

70歳以上の高齢者のグループ分けをすると、3割の高所得者グループ1割2割の一般所得グループがあります。

3割は所得でまた段階分けされますが、特に限度額申請されてなければ一番上の「現役並み3」を適用する仕組みです。

各々で限度額申請し、実際の所得に応じた上限の区分を配布してもらわない限りは特に処理する必要はありません。

1割2割のほとんどは、所得で分かれてるわけではなく、生まれ年の政策で割合が変わってるだけなので(中には低所得者のため1割という人もいますが…)、割合は気にせず一般所得グループとして考えてもらって構いません。

もともと1割負担だった医療政策が、高齢者増加に伴い医療費が増えたことにより、国の医療費軽減するため2割の自己負担という形に政策が切り替わったものです。

だから、最近70歳になりましたという人が2割で、政策ができる前(平成26年4月1日まで)に70歳になってる人は1割となっているものです。

そして、その一般所得グループの1割2割の中には低所得者も混じっていますが、特に自分で限度額の申請をして限度額適用認定証を持参しない限りは一般所得の人と同じように一般の上限負担で計算するようになります。

  • 3割の高齢証だけなら「現役並み3」←現役並みの中で一番負担が大きい。
  • 1割あるいは2割の高齢証だけなら「一般」←一般の中で一番負担が大きい。
  • 限度額を持っている人は各々の自己負担上限額を適用させる形で処理。

さいごに

あまり外来で高額な医療費になる人は少ないので適用になる人は少ないかもしれません。

しかし、中には、低所得者もいますので、そうなると外来でも十分適用となる事例が出てくると思います。

こあざらし
関係ないと思わず、いつでも対応できるように知識として身につけておきましょう。
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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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