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レセプトでポジトロン断層撮影(18FDG)の算定が査定になる理由|PETCT

2018年11月7日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

PETCTって、保険適用されても3割負担で3万円近くかかっちゃう高いCT。査定されたら怖いなぁ。
にゃこ
こあざらし
診断料含めると、1万点近い診療になるからね。算定には気を付けたほうがいいよ。

ポジトロン断層撮影(PET)は、悪性腫瘍に対する撮影が圧倒的に多く、また、査定に関しても悪性腫瘍に関するものが圧倒的に多いです。

なので、今日はポジトロン断層撮影のレセ点検ポイントをお伝えしますね。

ポジトロン断層撮影の算定が査定になる理由

悪性腫瘍(早期胃癌を除き,悪性リンパ腫を含む)

他の検査,画像診断により病期診断,転移・再発の診断が確定できない患者に使用する。

悪性腫瘍に関する保険請求で認められているのはこの要件に該当する場合のみです。そのことを踏まえて、様々な査定パターンについて確認していきましょう。

良性腫瘍の確定病名

通知より、悪性腫瘍患者に対する精査として使用される場合が保険請求の対象となっています。

病期診断や転移・再発の診断という通知の記載より見て、悪性腫瘍患者の確定患者という解釈になります。

こあざらし
良性腫瘍に対しての実施は保険請求対象外。

悪性腫瘍の疑い病名

摘要コメントがあっても、疑い病名での施行に妥当性がない場合は査定されます。

翌月も疑い病名のまま、あるいは、撮影後に良性腫瘍の確定病名になったというレセプトに関して言えば、査定対象となる可能性が高いです。

  • 病理診断を施行したが確定診断が得られなかった場合
  • 医学的な理由(生検リスクが高い等)で病理診断困難な場合

これらに該当するケースでは、臨床上高い蓋然性をもって悪性腫瘍と診断されれば、疑い病名でも保険請求を認めてくださる症例もあります。

こあざらし
基本的には疑い病名での請求は出来ないと覚えておこう。

依頼元が悪性腫瘍の疑い病名で請求してる場合

いくら自院にて確定病名を記載していても、紹介元が疑い病名でレセプト請求を行っていると、巻き添え査定になります。

その場合は自院ではどうする事も出来ないので、紹介元医療機関に相談された方がいいかも。

実施時点が悪性腫瘍の疑い病名

確定病名の開始日をよく確認しましょう。撮影日において開始となっていませんか。

そうなると確定診断がついたのは撮影後という判断をされてしまいます。

撮影日にいきなり確定病名が開始するのはおかしいですよね。

疑い状態での施行について保険請求は認められていないので査定となってしまいます。

過去半年間、精密検査なし

当月に確定病名や転移疑いがあっても、過去半年ほどのレセプトを確認してみた時に、他に精密検査の実施が無いという患者であれば査定対象となる場合があります。

これはなぜかというと、通知で“他の検査にて病気診断が確定できない患者”というのが要件になっているため。

この通知より、レセプトを確認した時に悪性腫瘍を精査するための検査実施が全くない場合は算定要件に該当しないものと考えられ、査定となるようです。

経過観察

診療開始日が古くて以前より確定病名がある患者は、新たに転移などを疑う病名記載がない場合、経過観察というふうに判断されてしまうことがあるようです。

経過観察にて行われた場合は保険算定の要件には該当しないと考えられているため、詳記を書くとしても、基本的に、『経過観察』というワードは避けたほうがいいです

連月や隔月など病名変更なく短期間施行(他院含む)

精密検査となりますので連月や隔月といった短期間で保険請求は認められない傾向にあります。他院含めて縦覧で過去に算定がないか確認しておきましょう。

短期間での施行となるものを保険請求行うのであれば詳記は必要です。請求が認められるか分かりませんが、高額な案件ですので何らかの照会がかかる項目だと思います。

新たな疾患が考えられる場合は、審査医師に注目してもらえるように病名や詳記をきちんと記載しておきましょう。

術後の算定

術直後の撮影というのは術後確認や経過観察のためと判断されることから、査定となることがあります。

全身検索目的

『健康診断?』と思われるような撮影だと査定対象になります。

転移の精査が目的であるならば、詳記にもそのように記載しましょう。全身検索目的という記載の場合はスクリーニング検査と判断され、査定になる場合があるため、言い回しとしては避けた方が良いかもしれません。

化学療法中

化学療法中の患者に対する撮影は、治療効果判定のための撮影と考えられてしまいます。

いくら悪性腫瘍の確定病名があっても目的が算定要件には該当しません。

こあざらし
ただし、悪性リンパ腫の場合は特殊だから、認められている場合が多い。

早期胃癌

通知にて、対象外と規定されています。そのため、悪性腫瘍の確定病名ではありますが、この病名に対する撮影であれば保険請求対象外となります。

緩和ケア

緩和ケア中の撮影は通知にある用法には該当しないため、保険請求出来ません。

さいごに

悪性腫瘍の確定病名であれば保険請求可能なものとされていますが、実務における請求では一筋縄ではいきません。

ちょっとした矛盾を突かれてしまいます。

本当は保険請求出来たはずのものでも、言い回しやニュアンスで算定要件に合致しないと判断されてしまうケースもあるので、詳記を書く際には算定要件を意識しながら書いた方が良いです。

審査の先生が詳記を読んだ時に、要件に合う目的にて撮影を行っているのかが伝わる文章になっているかを確認するようにしましょう。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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