特定保険材料

質問回答|特定保険材料の24時間留置カテーテルはコメントが必須なのか?

2019年7月2日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

こあざらし
遅くなりましたが、質問の回答記事です。

[質問]特定保険材料の24時間留置カテーテルはコメントが必須なのか?

入院患者への膀胱留置用カテーテル24時間留置のコメント入力記載がないので、手術後に使用されていてもA査定を受けています。入院患者で手術患者でも24時間留置が記載は絶対に必要なのでしょうか?

こあざらしの回答

全身麻酔手術があるのであれば、基本的に傷病名を記載する必要はありません。

こあざらし
今回、査定されているということですので、少数ですが、査定理由について考えられるものをあげておきたいと思います。

膀胱留置ディスポーザブルカテーテルが査定になる理由

手術・麻酔の侵襲度

麻酔時間が2時間、3時間を超える長時間であるものや閉麻の使用がある患者に関しては、特に摘要記載がなくとも査定になるケースは少ないと思います。

あと、小児高齢者など手術後の自立歩行が困難と判断してもらえますので審査も寛容です。

査定となる症例の多くは、離床までの期間が短いと想定されるものです。

手術や麻酔から見たときに、侵襲が大きいものであれば術後の離床も遅くなっていきます。

こあざらし
歩行してトイレに通えるか?

それを考えてみると、内視鏡手術腹腔鏡手術低侵襲な手術であり早期退院される症例もあるわけですから、中には膀胱留置カテーテルの抜去も比較的早い時期で可能となるものがあります。

そのため、内視鏡手術や腹腔鏡手術患者では、手術から24時間以内に抜去と判断され、レセプト請求が認められていない症例もあるようです。

査定になるケースが多い地域では、医学的判断において24時間留置の必要性がないと判断されている可能性があるため、実際に24時間留置していることが伝わるように摘要記載を入れたほうがいいかもしれません。

手術部位から見た必要性

目や耳、痔の手術、骨折でも上肢の部位といった場合は、比較的、術後すぐに歩行してトイレに行けると判断されることが多いです。

そうなると、これもやはり膀胱カテーテルを24時間留置したとは考えられにくく、24時間以内の抜去という判断に至るケースがあるということです。

1手術に1本

1手術につき1本の算定です。症例によっては2本以上使うケースも存在するかもしれませんが、24時間留置を行うのは最終的に1本のみになると思われます。

保険請求出来るのは24時間留置したものに限りますので、1本を超える請求を行っていると査定になります。

ⅢがⅡに査定される

泌尿器疾患が見られない場合、Ⅲの請求はⅡに査定になることがあります。

また、抗生剤の使用がある場合も、Ⅲの請求はⅡに査定になることがあります。

その他の24時間留置カテーテルが査定になる理由

栄養カテーテル、胃管カテーテル

鼻腔栄養なし

出来高のレセプトでありがちなパターンですが、栄養カテーテルを挿入後(翌日)に鼻腔栄養の算定が見当たらない場合、カテーテル留置の継続性が認められず、査定という判断になることがあります。

一般食の提供が3食あり

入院時食事療養には、流動食のみを提供する場合それ以外の場合という項目が存在します。

この部分を見て、栄養カテーテル挿入の翌日に流動食以外3食の提供がある場合、24時間留置しないうちに経口摂取になったと判断されてしまうので、カテーテルが査定されたりします。

手術部位から見た必要性

目や耳の手術、骨折など術後に経口摂取困難や嚥下障害を発症しなさそうな手術では栄養カテーテルの必要性がないと判断されることが多いです。

1手術に1本

1手術につき1本の算定です。

症例によっては2本以上使うケースも存在するかもしれませんが、24時間留置を行うのは最終的に1本のみになると思われます。

こあざらし
保険請求出来るのは24時間留置したものに限りますので、1本を超える請求を行っていると査定になります。

経皮的内視鏡下胃瘻造設術

K664通知(1) 実施した胃瘻造設術の術式について、開腹による胃瘻造設術、経皮的内視鏡下胃瘻造設術又は腹腔鏡下胃瘻造設術のいずれに該当するかを診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。なお、経皮的内視鏡下胃瘻造設術で用いるカテーテル及びキットの費用は所定点数に含まれ別に算定できない。

胃瘻造設術の経皮的手術では通知にもありますが、術に用いるカテーテル及びキットの費用は所定点数に含まれて別に算定できません。この規定から、カテーテルが査定になるケースもあります。

吸引留置カテーテル

ドレーン法(ドレナージ)なし

出来高のレセプトでありがちなパターンですが、吸引留置カテーテルを挿入後にドレーン法の算定が見当たらない場合、カテーテル留置の継続性が認められず、査定という判断になることがあります。

持続的吸引を行うものとその他のもの

持続的吸引は圧をかけて排液した場合で、自然排液はその他のものとなります。

こあざらし
能動吸引型は、持続的吸引。
受動吸引型は、その他のもの。

吸引留置カテーテルとドレーン法が一致してない場合、査定になることがあります。

複数本の使用

1手術につき1本で点検を行いますが、吸引留置カテーテルは必ずしも1本というわけではありません。手術の種類や手術部位によって複数本可能な場合もあります。

特に記載の義務はありませんが、2本以上請求する場合は留置箇所を摘要記載しておくほうが査定防止につながります。

こあざらし
留置箇所が異なれば請求出来ますので。

さいごに(最終回答)

24時間留置を示す摘要記載は義務となっていませんが、査定傾向のある地域であったり、医学的な判断基準が分からず不安だという場合は「24時間留置をした」との記載をしといたほうがいいと思います。

こあざらし
査定防止につながるはずです。
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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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