検査・病理

質問回答|入院前・全身スクリーニング検査(精密検査)の査定について

2019年7月7日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

結構、多くの方が疑問に思われてる査定部分ではないかと思いますので、こちらの質問への回答を掲載しておきます。

こあざらし
入院前の感染症検査含めたスクリーニング検査について

[質問]入院前・全身スクリーニング検査(精密検査)の査定について

救急外来受診した患者さんで、ABO血液型、R ho血液型、STS定性、TPHA定性等の入院前精査を施行した患者さんが査定されています。
結果的に検査した後、症状軽快し帰宅しているため入院はしていません。
側腹痛や腸炎等、病名が軽いのも理由の一つとして考えてるのですが、そもそも結果的に帰宅した患者に対する入院前精査は査定されてしまうものなのでしょうか??

こあざらしの回答

こあざらし
今回の場合ですが、このような場合、査定になる傾向にあります。

もちろん、入院があった場合でも質問者様が仰られているように主病名が軽い病名であれば査定になることがありますので、病名の並びには目を凝らしたいところです。

通常、それくらいの病名だったら全身スクリーニングまではしないですよねって病名では何らかの他病名か注記や詳記が欲しいですね。

今回なのですが、縦覧審査により見られた可能性が高いですね。

こあざらし
その後の受診で、入院がないということを確認されたと思います。

スクリーニング検査の保険請求が可能な場合とは、おおよそ以下の場合に限られていると分析しています。(こあざらしの勝手な分析

  • 入院予定の人(即入患者など含む)
  • 輸血予定の人
  • 手術予定の人
  • 内視鏡検査予定の人
  • 観血的処置予定の人
  • 化学療法予定の人
こあざらし
予定であれば外来での請求も可能です。

ですが、もちろんしっかり後追いをされている自治体もありまして…結果として実施がない請求の場合は過剰や不適当ということで査定となることがあるのです。

中には、「予定でしてたんだから医療機関に非はない」ということで認めている地域もありますが、基本的な審査では実施する人に対してスクリーニング検査をすることが妥当とされているようです。

結果として入院に至らない程度の症例だったのに検査しちゃったのは過剰だよねという審査判断が、まさに今回のパターンではないかと思います。

今回の症例は病名も軽かった上に入院にならなかったので余計に過剰な検査症例という判断になってしまったのかもしれません。

こあざらし
基礎疾患が重ければ、また審査も違うと思います。

例えば、主病名がであったり、特定疾患難病自己免疫疾患の場合、先ほどのスクリーニング検査の保険請求が可能な場合のどれかに直近数ヶ月間該当が無くても、検査の請求を認めてくれたりします。

私の勝手な解釈なんですけれども、こういった疾患というのは直近に入院や加療が無くとも放置することは少ない疾患だと思います。

こあざらし
いずれは化学療法なり、免疫抑制剤なり、手術なりを行うからです。

将来的にそういった加療が見えてくる疾患であれば、必ず一度は全身スクリーニングを行い、既往を調べるため、また、スクリーニング結果を以て診療計画を立てることもあり、そこを配慮して認めてくれるのではないかと思うのです。(こあざらしの憶測)

そういった部分を気にしてみると、審査結果のバラつきも多少は納得出来ます。

そう言えば、検査に対するコメントも「症状軽快し帰宅」くらいしか記載していませんでした。
質問者さま

詳記にて、誰が見ても納得出来る必要性を記載して提出すれば査定回避できるものもあるかもしれないので作成してみてもいいかもしれませんね。

こあざらし
その際、患者一人一人状態が異なると思いますのでそれぞれで詳記も変えた方が良いと思います。

個々症例によって異なるのは当然のことなのですが、たまに、詳記がルーティンのようになってる医療機関をお見かけしてたので…あまりにも全員に同じ理由文章をコピペのように書いていると傾向審査されてしまう可能性があります。

さいごに

今回の症例では、スクリーニング検査がすべて査定となる例でした。

他にもある特定の検査だけというような部分的査定をされる例があり、それぞれ観点がありますので、別記事でまとめる予定です。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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