検査・病理

質問回答|子宮全摘後のフォローで超音波検査をした場合、レセプト病名はどうすれば良いですか?

2020年1月27日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

査定事例の解釈について読者の方から質問があったので、回答をシェアします。

レセプトの算定に関する質問

婦人科で子宮全摘の方のフォローで腹部超音波検査530点をした場合どのような病名またはコメントをすれば査定されないでしょうか?子宮筋腫や卵巣のう腫の経過の場合も査定されるのですが何故でしょうか?

こあざらしの回答

超音波検査の審査は都道府県差異があるのですが、査定される地域については、ある程度の法則性がありますのでお伝えしたいと思います。

レセプトで子宮全摘後の超音波検査の算定が査定になる理由

子宮全摘後に査定になってしまうのは疾病元である子宮を全摘したのであれば病んでるところはもうない、の考え方です。

こあざらし
何もないのに検査の必要性は?と考える審査があります。

そのため、術後に超音波検査を再度行うということであれば、摘要か何かで検査の必要性、あるいは他の疑い病名が必要ですね。

全摘後の検査は画一的に査定されてる場合もありますので、どうしても必要性があったという事例があれば再審査申し出ても良いかもしれません。

レセプトで卵巣腫瘍、子宮筋腫などの超音波検査の算定が査定される理由

超音波検査は通常診断時に1回、術後に1回、処置や投薬治療があれば月1〜2回経過観察が認められている傾向です。(処置や投薬の頻度によって幅がある)

卵巣腫瘍や子宮筋腫といった疾患は良性腫瘍に分類され、急に症状が悪くなったり急に腫瘍が大きくなるという種類の疾患ではないようです。

無症状で腫瘍自体の大きさが小さいという人であれば、超音波検査の頻度について、鑑別診断時に1回は認められるものの、その後の経過観察は3月に1回ほどのフォローで可能という審査の考えがあります。

医学的に妥当と考えられる間隔があるようですね。

こあざらし
その考え方は医師の経験値や治療方針によって異なるものであるため審査にばらつきが生まれてしまいます…。

経過フォロー中に別の疾患を発症した疑いがあり、鑑別ということであれば新たに算定は可能なものです。

しかしながら、病名の開始日を月毎で毎回更新したり、疑いから確定病名に変わったという場合は一連のフォローと考えられ、査定対象となることも。

病名の種類が異なる疑い病名をつけても、同じ臓器で類似病名とみなされるものだとそれも査定対象となってしまうようです。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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