投薬・注射

抗インフルエンザ薬の算定が査定になる理由(タミフル、リレンザ、イナビルなど)

2018年8月2日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

今日は医科のインフルエンザに対する投薬についてお話しようと思います。

こあざらし
今日のテーマはインフルエンザに対する投薬の算定についてです。
確かに、地味に査定されちゃう薬だね…。
にゃこ
こあざらし
じゃぁ、どんな時に査定になる例が多いか確認していこう!

抗インフルエンザの投薬が査定される理由

ラピアクタ点滴静注との併算定

錠剤と注射の同日併算定は出来ません。また、異なる日での算定であった場合でも、併せて5日間を超える投薬となった場合、6日目以降に投薬されている薬剤は治療用法として保険請求は過剰と判断され、査定対象となり得ます。

発症後48時間超えての投薬

治療に用いる場合には、インフルエンザ様症状の発現から2日以内に投与を開始すること(症状発現から48時間経過後に投与を開始した患者における有効性を裏付けるデータは得られていない)。タミフル添付文書(用法・用量に関連する使用上の注意)

タミフル添付文書(用法・用量に関連する使用上の注意)

タミフルの添付文書を引用しましたが、抗インフルエンザ薬の添付文書には上記のような注意事項が記載されています。

そのため、保険請求で認められている用法は発症から48時間以内に投与される場合です。この期間を超えてからの投薬開始は査定対象となります。病名の診療開始日にはくれぐれも注意して請求を行って下さい。

予防投与

確定診断がついた患者に治療的な用法で用いた場合が保険適応となります。予防投与は保険対象外となりますので、疑い病名での投与や予防病名での請求はしないように気をつけましょう。

投与日数

添付文書より、予防投与としての用法では7〜10日分、治療的な用法では5日分とされています。小児については対象患者が限られていたり、投与量が少なく設定されてる場合がありますので各種投薬の添付文書を確認してみましょう。

48時間以内の投与開始であっても、予防投与での日数分を算定していると、治療的用法である5日分の算定に査定となります。

検査なし投与

検査の算定漏れという審査委員の裁量での判断であったり、検査なしでの投与は予防投与と判断される場合があったり、このへんは審査差異が出るところですね。

ですが、検査なしで投薬を行なってる症例自体あまりお見かけしませんので、検査を行なった上での投与がやはり好ましいものと思われます。

いくら臨床所見がそうであっても、実際に検査してみるとウイルスが出て来なかったという場合だってあり得るのです。なので、検査無く投与というのは予防投与と考えられるのも致し方ないものではないでしょうか。

ただし、家族や兄弟など家屋を共にする近しい人間でインフルエンザの検査を行い、既に陽性が確認された場合は検査の省略をすることがあります。

こあざらし
その場合は、臨床的に高い蓋然性をもっての判断であれば処方をすることもあるようですし、レセプトにそのことを記載して請求しておくほうがいいかもしれません。

インフルエンザ菌感染症への投薬

「インフルエンザ菌感染症」病名に対する投薬は用法適応外です。インフルエンザ菌は、1800年代のインフルエンザの大流行の際に原因菌として誤認されインフルエンザ菌と名付けられ、後に誤認だと分かったものの菌の名前としてそのままこの名前が残ったまんまになったものだそう。

ややこしいですけど「インフルエンザ菌」は細菌であり「インフルエンザ(ウイルス)」はウイルス。全く別のものです。
なので検査方法も異なります。

さいごに

インフルエンザと言うのは型も多くて通年受診患者が多いですよね。だからこそ、日頃から保険請求できるものと出来ないものについて把握しておくと、査定防止につながります。医学的妥当性で判断される場合もありますので、審査に絶対的な回答はありませんが、算定の際の目安として心に留めておくと良いかもしれません。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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