レセプトの医薬品(投薬・処方・薬剤料)算定はどんな所に気をつけて点検したらいいか？

こんにちは、こあざらし（@ko_azarashi）です。

ちょっと気合を入れて、薬剤の点検ポイントまとめ記事を作成してみました。

18点以上の薬剤は病名

特定の薬剤を除き、17点以下の低点数薬剤に関しては病名が類推できるものであればレセプトに記載がなくても構いません。

用法・適応の確認

用法に関しては、17点以下の低点数であっても審査されます。17点以下だからレセプト点検を省略できるというわけではないので気をつけましょう。

用法とは異なる使用をしている場合は低点数でも査定の対象となります。

病名を入れたつもりでも、基礎疾患が必要な病名もありますので、その部分も気をつけてみてください。

病名部位の誤りや似た病名でも全く別疾患である場合もあります。

薬剤の使用量・期間・間隔

１日最大量や１回最大量が決まっているものは、それを超えていないか確認が必要です。

算定間隔も極端に用法から期間を逸すると査定対象となり得ます。患者都合、年末年始などで期間に変動があった場合はレセプトの摘要か詳記に記載するようにしましょう。

算定間隔を短縮する場合、使用量を減量する使用方法になっている薬剤もあります。

適宜増減であれば薬剤の使用量増加は構いませんが、適宜減量の用法の薬には使用量増加は気をつけましょう。

縦覧審査されますので、確認ください。

配合錠は、併用する薬剤によって成分が重複し、最大用量に達する可能性があります。

その場合、合わせて最大用量まで可能という判断なので、全査定ではなく錠数を減らされるという形で査定されることが多いです。

薬剤の規格

薬剤の規格がいくつかあるものに関しては、必要最小限の医療資源投薬という考えです。

同じ薬剤で、小さい規格を複数算定して大きい規格を１つとして算定した場合の力価と同じになるような請求をしている場合、医療費で安くなるのは大きい規格１つとして算定しているもののほうです。

医療機関に在庫があるかによりますが、なるべく医療費が低コストになるように請求を行わなければなりません。

禁忌病名

禁忌の病名がある場合、レセプト点検時に注意してください。禁忌病名があることで、薬剤の保険請求が認められないことがあります。

禁忌病名がある場合でも、その病名に対して投薬や治療がなければ今は治療されていない安定下にある疾患であるとの判断や、投薬は管理出来る範囲で行われているとの判断をされ、請求が認められていることが多いです。

薬剤の併用禁忌

併用禁忌とされている薬剤の併算定には気をつけましょう。

日計表を見て同日での服用と判断される請求をしていないか確認必要です。

処方日数が少なく、服用期間の重複がないと判断されたものに関しては同月のレセプトに請求があっても併用は認められる傾向です。

添付文書の注意事項

禁止事項、長期投与に関する取扱いなど、内容は様々ですが、とにかく添付文書に書いてあることは審査対象となります。

病名や用法に問題がなさそうに見えても、添付文書に書かれている部分に引っかかれば、査定となる事例もありますので、気にしてみてください。

単独投与と併用投与

用法にて、単独投与か併用投与かを確認することは重要です。また、放射線療法の治療併用をしている患者といった併用療法の指定もあります。

併用投与が必要な薬剤については、指定薬剤と併用されていないとレセプトで判断できる場合、いくら病名などの記載があっても査定対象となってしまいますので気をつけてください。

同じ成分の薬剤(作用機序の重複)

同じ成分や同じ効能を持つ薬剤を多剤投与している場合、過剰性を見られ、主たるもののみしか保険請求が認められないことがあります。

注射薬剤と経口投与薬剤の併用

例えば、ガスター錠とガスター注など錠剤と注射が同じレセプトに上がってくる場合、投与期間に重複がないか確認されます。

同時に使用があると判断されてしまうと、主たるもののみの算定とされてしまいます。同じ作用の錠剤と注射を同日に算定していないか注意が必要です。

実際の投薬指示は重ならないようにされているのに、オーダー日にそのまま会計カードに入ってしまってシステム的な算定ミスが生まれてしまった可能性が考えられます。

出来高レセプトに関しては、手修正が必要ですね。

錠剤と注射の順序というのも見られます。

通常、経口摂取困難なため、急性期では注射で投与が行われます。そして、経口摂取可能となった日より錠剤に変更となっていきますね。

投与経路

経口投与、静脈投与、皮下投与、経腸投与など投与方法は様々です。

用法には、薬剤ごとにその投与経路の適応が示されているため、それ以外の用法で使われた場合は適応外とみなされるものがあります。

制限日数ありの薬剤

薬剤の中には、１処方14日まで、28日まで、30日までといったように日数が定められているものがあります。

そうした薬剤では１回に算定出来る処方量が決まっているのです。

投与制限がある麻薬、向精神薬などは１処方で可能な処方量を確認した上で算定をしましょう。

新薬の処方

新薬は薬価収載から１年間は14日の処方日数制限が設けられています。

１処方で渡せる上限が決まっているため、１回分の処方量は要確認です。

在宅薬剤

在宅の指導管理料を算定しているものの中には、薬剤が所定点数に含まれ、20番や30番区分では算定出来ないというものがあります。

また、在宅にて投薬管理を行うため、残薬が発生しやすく、過剰残薬と判断出来るものに関しては査定されることも。

他病院に入院中の処方

他病院に入院中の人が外来受診した場合、包括病棟か出来高病棟か、患者が入院している病棟の種類によって、可能な処方量が変わります。

• 出来高病棟は必要日数分の処方が算定可能です。
• 包括病棟は受診日の処方のみ算定可能です。

よく請求誤りがあるのが包括病棟入院患者の算定ですね。

転入院の場合は退院時処方注意

他の病院に転院してそのまま入院します。そんな患者さんの処方は要注意です。転院までの日数はどれくらいある人でしょうか。

予定された転入院では、それまで在宅で使われる日数分しか退院時投薬の算定が出来ません。

検査薬剤、処置薬剤

検査薬剤、処置薬剤については調剤料や処方箋など投薬にかかる点数としての算定は出来ません。

よくあるのが、大腸内視鏡検査(ＣＦ)前のラキソベロン等の処方について、これは、処方箋料の算定が出来ないので注意しましょう。

この薬剤単独で処方箋を出してる場合、査定対象となります。

検査目的以外の薬剤と一緒に処方箋を出しているのであれば何も問題はありませんが、検査薬剤単独だと投薬関連の手技が全て査定されてしまうので気をつけたいポイントです。

長期投薬

ラベプラゾールなど長期投薬されがちな薬剤では、病名によって長期請求可能なもの、減薬しての投薬可能なものがあります。

似たような名前のもので取扱い方が混乱してしまいそうですが、それぞれの添付文書をしっかり確認して用法に合った請求となっているかしっかり確認しましょう。

検査実施が必須の薬剤

ザーコリカプセル、アコファイド、ザルティアなど他にもたくさんありますが、特定の検査で診断がついた場合に処方できるとある薬剤については、それらの対象検査のレセプト請求が縦覧で確認されます。

もしもその検査をせず、算定を始めているということが発覚すると軒並み査定処理をされてしまうという恐ろしい事件が起こってしまうので、しっかり確認しておきたいところですね。

病名に注意が必要

「△△を伴う○○」というような病名では△△と○○の２つの病名が必要となります。

片方の病名がなく、レセプトから類推できないものでは査定対象となることが考えられます。

さいごに

医薬品の点検ポイント総集編の記事でした。色々と見るところ、注意したいところが多いのが薬剤です。

その中でも、簡単に私たちが日頃簡単に確認が出来るものをザクッとまとめてみました。

最低限この辺りの見方をマスターしておけば大丈夫です。