医学管理

レセプトでニコチン依存症管理料に関わる算定の査定理由

2020年4月10日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

新点数のついで、ニコチン依存症管理料の査定事例についてもまとめてみました。

レセプトでニコチン依存症管理料が査定される理由

ニコチン依存症管理料の査定

12週超えでの算定

通知(1) ニコチン依存症管理料は、入院中の患者以外の患者に対し、「禁煙治療のための標準手順書」(日本循環器学会、日本肺癌学会、日本癌学会及び日本呼吸器学会の承認を得たものに限る。)に沿って、初回の当該管理料を算定した日から起算して12 週間にわたり計5回の禁煙治療を行った場合に算定する。

12週間にわたり計5回の禁煙治療を行った場合に算定するとあることより、12週間を超えた点数算定は、通知を満たさないとして査定となってしまう場合があります。

なるべく、12週間以内に全ての算定が収まるように受診をしてもらってください。

日付できっちり数えられてしまう自治体があります。

もしも患者都合での来院間隔が空いたことにより、この12週間という中に収まらなかったということであれば、そのことを注記としてレセプトに記載しておいた方がいいですね。

この通知読むと、5回の診療を全て行わないと算定できないのかな?
にゃこ
こあざらし
そう解釈出来ちゃうよね。

この通知だと、5回の診療を終える前に治療が中止となった場合、それまで算定して来たニコチン依存症管理料は出来なくなってしまうのかと判断してしまいそうですが、事務連絡にて、患者都合での中止ということであればそのまま請求することが可能と示されています。

計5回まで

計5回までと示されていますので、それを超える回数の算定は出来ません。

何回目の診察なのかというのはきっちり把握をして、5回を超えないように保険請求をしましょう。

回数で項目異なる

  • 初回
  • 2回目から4回目
  • 5回目

点数はこの3つに分かれているため、それぞれの診察回数に応じた点数を算定しなければなりません。

縦覧で点検され、診察回数と異なる点数を算定していると査定となります。

一年以内算定不可

通知(3) ニコチン依存症管理料は、初回算定日より起算して1年を超えた日からでなければ、再度算定することはできない。

患者都合で診療中止となった場合は、初回算定日から1年経つまでは再度算定し始めることが出来ません。

他院から転医の場合も含めて、1年以内に再算定は不可です。

1年以内にどこかで算定があった場合は査定となってしまいますので、算定時には自院はもちろんのこと、他院での受診歴はないかなどの確認を行うようにしましょう。

チャンピックスの査定(経口薬)

チャンピックス投与量

通常、成人にはバレニクリンとして第1~3日目は0.5 mgを1日1 回食後に経口投与、第4~7日目は0.5 mgを1日2回朝夕食後に経 口投与、第8日目以降は1mgを1日2回朝夕食後に経口投与する。 なお、本剤の投与期間は12週間とする。

チャンピックス添付文書より

第1〜第3日目…0.5mg 3錠

第4〜第7日目…0.5mg 8錠

第8日目以降…1mg最大154錠まで

添付文書から読み取ると上記のように解することが出来ます。

よって、この用法に沿ってない処方は対象外となっているので、規格と処方量が正しい数となっているか十分確認の上、算定をしましょう。

第何日目の処方なのか?

何錠処方があってもおかしくないか?

こあざらし
この部分を意識して点検を行いましょう。

12週超えてのチャンピックス

添付文書にチャンピックスの投与期間は12週間とされています。

よって、それを超える処方は保険給付対象外となりますので、縦覧審査で12週超えてないかはよく確認したほうがいいです。

管理料なしのチャンピックス

管理料がない場合のチャンピックスは保険請求が認められていません。査定対象となっています。

ニコチネルTTSの査定(外用薬)

ニコチネルTTSの投与量

ニコチネルTTS10(ニコチンとして17.5mg含有)、ニコチネル TTS20(ニコチンとして35mg含有)又はニコチネルTTS30(ニ コチンとして52.5mg含有)を1日1回1枚、24時間貼付する。 通常、最初の4週間はニコチネルTTS30から貼付し、次の2週間はニコチネルTTS20を貼付し、最後の2週間はニコチネルTTS10を貼付する。なお、最初の4週間に減量の必要が生じた
場合は、ニコチネルTTS20を貼付する。 本剤は10週間を超えて継続投与しないこと。

ニコチネル添付文書より

第1〜第28日目…ニコチネルTTS30(ニコチネルTTS20) 28枚

第29〜第42日目…ニコチネルTTS20 14枚

第43〜第56日目まで…ニコチネルTTS10 14枚

添付文書から読み取ると上記のように解することが出来ます。

よって、この用法に沿ってない処方は対象外となっているので、規格と処方量が正しい数となっているか十分確認の上、算定をしましょう。

第何日目の処方なのか?

何錠処方が可能な人か?

こあざらし
この部分を意識して点検しましょう。

10週を超えてのニコチネルTTS

添付文書にニコチネルTTSの投与期間は10週間までとされています。

よって、それを超える処方は保険給付対象外となりますので、縦覧審査で10週超えてないかはよく確認したほうがいいです。

管理料なしのニコチネルTTS

管理料がない場合のニコチネルTTSは保険請求が認められていません。査定対象となっています。

禁煙治療中に入院することになったら

入院中の患者に対しては通知から解釈して管理料の算定はできないこととされています。

そうなると、もしも急に入院の必要性ができたものの、禁煙治療を続けたいという人がいた場合はどうすればいいのか?

保険給付はできないのでしょうか?

外来計画を踏まえた禁煙治療を継続した場合に限り、薬剤料の算定は可能です。

しかしながら、突然の休薬等に伴う単なる離脱症状への処方は対象外となっていますので、注意しましょう。

請求の際には、「外来にてニコチン依存症管理料の算定患者に対し処方」と記載することとされています。

この入院期間は、算定期間である12週間に含めず、また、入院中の処方はニコチン依存症管理料を算定できる治療回数である5回には含めないこととされています。

さいごに

令和2年改定では新点数も開設された管理料ですね。以前からの査定事例も注意して算定しましょう。

ニコチン依存症管理料1と2の使い分けは?|令和2年診療報酬改定を読解

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  • この記事を書いた人

こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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