医学管理

質問回答|悪性腫瘍特異物質治療管理料と例外事例の腫瘍マーカー検査の算定について

2020年1月11日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

読者の方からレセプトの算定について質問がありましたので、回答をシェアします。

[質問]悪性腫瘍特異物質治療管理料と例外事例の腫瘍マーカー検査の算定について

悪性腫瘍特異物質治療管理料と例外事例の腫瘍マーカー検査の算定についてです。

本日点検で平成20年5月開始日の肝硬変(他省略)、令和元年6月肝癌確定患者に対して、令和元年12月に60コードにて、AFPとPIVKAⅡ、血液採取料と判断料の算定をしているものがありました。

13コードにて悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定するのではと指摘したものの、解釈の文言を読み込むと文章の言葉の意味が60コードで算定をしてもいいとも見えてきて判断できなくなりました。どのように算定すればいいでしょうか?

こあざらしの回答

今まで肝硬変で腫瘍マーカー検査をしていた人が肝癌になった際の検査算定の仕方ということで解説していきたいと思います。

基本的に、腫瘍マーカーの算定については、癌の確定病名が付いた以降は【悪】での算定で請求します。←これを頭に入れてください。

その際、癌確定後初めての【悪】算定であれば初回加算が可能です。

こあざらし
例外規定の解釈ですが、癌の部位と例外規定の部位が同じかどうかに注目してみてください。

例えば、肝癌の患者と肺癌の患者がいたとします。AFPとPIVKA-II(同じ検査)をそれぞれの患者に実施したと仮定して算定解釈をしてみます。

【肝癌確定後の患者】肝硬変経過観察でAFPとPIVKA-IIの算定をしている場合、これはさっき頭に入れていただいた癌確定後は全て【悪】で算定という形になります。

【肺癌確定後の患者】肝硬変経過観察でAFPとPIVKA-IIの算定をしている場合、これは例外規定に当てはまるため、【悪】と腫瘍マーカー検査の両方を併せて算定することが出来ると解します。

こあざらし
基本的に悪性病名確定後であれば腫瘍マーカー検査は【悪】で算定しますが、例外規定については【悪】算定部位と同一でなければ算定できるということですね。

肝硬変から肝癌へ移行した場合、元々は腫瘍マーカー検査→確定月から【悪】での算定ということになります。

また、余談ですが、肝癌で【悪】管理をしていて、新たに他の部位(例えば肺癌)が強く疑われて、その部位に対する腫瘍マーカーが行われた場合は、癌の疑いであっても【悪】で算定をします。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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