質問回答｜ウリトス錠の査定理由が分かりません。「～に伴う」病名のレセプト記載方法は？

こんにちは、こあざらし（@ko_azarashi）です。

今回、ウリトス錠の査定について質問がありました。

［質問］ウリトス錠の査定理由が分かりません。「～に伴う」病名のレセプト記載方法は？

こあざらしの回答

ウリトス錠は、「過活動膀胱における尿意切迫感、頻尿および切迫性尿失禁」が適応病名になっています。

このような病名の場合、まず過活動膀胱病名は必ずなければやりません。

尿意切迫感というのはコード化された病名の中には恐らく存在しなかった（？）と思いますので、そういった病名が並びにある場合は過活動膀胱さえあれば（尿意切迫感があるのではないかと）類推されます。

コード化されていない傷病名は特殊な症状でない限りは入力がなくても類推されると思います。

例えば、「食事摂取量が十分にもかかわらず低アルブミン血症を呈する非代償性肝硬変の低アルブミン血症の改善」の適応があるリーバクトやへパアクトの場合、非代償性肝硬変の病名と低アルブミン血庄の両方の病名が必要です。

今回の場合は「過活動膀胱過における・・・」が適応ですが、過活動膀胱だけは絶対に必要なので、病名は気をつけた方がいいですね。

今回は病名もちゃんとあるようですし、この部分での査定では無さそうですね。

添付文書を見ていただき、「禁忌」の欄に該当する患者ならば査定となります。

今回のウリトス錠の場合、1.尿閉～6.重篤な心疾患。これらの病名がレセプト上に見える場合、査定対象となるかもしれません。

「本剤を適用する際、…尿検査等により除外診断…」という部分があるかと思います。

ここから読み取れる解釈として、検査が無く類似症状との鑑別診断検査が行われていない場合も査定対象となる可能性もあると思います。

添付文書には「重要な基本的注意」という項目があり、「…安全性及び臨床効果が確認されていないため…避けることが好ましい」といった内容の文章があるものは審査でも見られている場合があります。

例え、査定となった薬剤の添付文書にそのような記載がなくても併用投与している薬剤の添付文書にそのような内容が書かれている場合がありますので、併用される薬剤には注意が必要です。

あと、査定の可能性として考えられるのは、ベシケアなどの同じ過活動膀胱治療剤の併用投与が考えられます。

作用機序が異なればそれぞれ認められる傾向だとは思いますが、薬効分類や効能が共通する薬剤の併用投与時は他薬剤に関しても同じように注意が必要です。

併用する場合は「避ける」などという添付文書記載がなく、「慎重に投与」ということになってる薬剤であれば摘要や詳記があり、妥当性のある投与であれば認めていただけると思います。