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質問回答|ウリトス錠の査定理由が分かりません。「~に伴う」病名のレセプト記載方法は?

2019年8月25日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

今回、ウリトス錠の査定について質問がありました。

こあざらし
投薬のレセプト点検について気をつけたいところを示すには丁度いい症例なので、回答をシェアします。

[質問]ウリトス錠の査定理由が分かりません。「~に伴う」病名のレセプト記載方法は?

ウリトス錠の投薬が毎月A査定されてしまいますが、査定理由が不明です。平成30年10月1日過活動膀胱 平成31年1月29日切迫尿意失禁病名はあります。他投薬があるかはレセプトが手元になくて詳細は分かりません。
傷病名には、過活動膀胱あり、頻尿等の副傷病名が必要なものでしょうか?
よく薬価効能に「~に伴う」と記載されているものには、原疾患名があり、その原疾患に伴って発生した疾患名が記述として審査側へわかるように表記していなければいけないのでしょうか?あるいは、詳記として必要ですか?

こあざらしの回答

こあざらし
考えられる可能性をお伝えしますね。

ウリトス錠は、「過活動膀胱における尿意切迫感、頻尿および切迫性尿失禁」が適応病名になっています。

このような病名の場合、まず過活動膀胱病名は必ずなければやりません。

こあざらし
頻尿や切迫性尿失禁病名はあれば間違いないですが、無い場合でも保険請求は通ると思います。

尿意切迫感というのはコード化された病名の中には恐らく存在しなかった(?)と思いますので、そういった病名が並びにある場合は過活動膀胱さえあれば(尿意切迫感があるのではないかと)類推されます。

コード化されていない傷病名は特殊な症状でない限りは入力がなくても類推されると思います。

こあざらし
「~における…」「~に伴う…」「~の…」といった病名が適応である場合、レセプト病名では「~」「…」部分の疾患が基本的に両方必要となります。

例えば、「食事摂取量が十分にもかかわらず低アルブミン血症を呈する非代償性肝硬変の低アルブミン血症の改善」の適応があるリーバクトへパアクトの場合、非代償性肝硬変の病名と低アルブミン血庄両方の病名が必要です。

今回の場合は「過活動膀胱過における・・・」が適応ですが、過活動膀胱だけは絶対に必要なので、病名は気をつけた方がいいですね。

今回は病名もちゃんとあるようですし、この部分での査定では無さそうですね。

こあざらし
他に考えられるパターンは、「禁忌」に該当する患者です。

添付文書を見ていただき、「禁忌」の欄に該当する患者ならば査定となります。

今回のウリトス錠の場合、1.尿閉~6.重篤な心疾患。これらの病名がレセプト上に見える場合、査定対象となるかもしれません。

こあざらし
効能・効果に関連する使用上の注意」という欄も見てみてください。

本剤を適用する際、…尿検査等により除外診断…」という部分があるかと思います。

ここから読み取れる解釈として、検査が無く類似症状との鑑別診断検査が行われていない場合も査定対象となる可能性もあると思います。

添付文書には「重要な基本的注意」という項目があり、「…安全性及び臨床効果が確認されていないため…避けることが好ましい」といった内容の文章があるものは審査でも見られている場合があります。

こあざらし
併用禁止用法の禁止などが書いてあるものがありますので、その場合は注意してレセプト点検する必要のある薬剤です。

例え、査定となった薬剤の添付文書にそのような記載がなくても併用投与している薬剤の添付文書にそのような内容が書かれている場合がありますので、併用される薬剤には注意が必要です。

あと、査定の可能性として考えられるのは、ベシケアなどの同じ過活動膀胱治療剤の併用投与が考えられます。

こあざらし
薬効分類が同じ薬剤の投与では主たるもののみとされる場合があります。

作用機序が異なればそれぞれ認められる傾向だとは思いますが、薬効分類や効能が共通する薬剤の併用投与時は他薬剤に関しても同じように注意が必要です。

併用する場合は「避ける」などという添付文書記載がなく、「慎重に投与」ということになってる薬剤であれば摘要や詳記があり、妥当性のある投与であれば認めていただけると思います。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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