投薬・注射

レセプトでパーサビブ注、オキサロール注等の算定が査定になる理由

2019年8月30日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

人工腎臓をしている患者でよく目にする薬剤ですが、時折、査定になります。

読者の方からも質問をいただいたりするのですが、考えられるパターンをまとめてみました。

こあざらし
限られたパターンです。

レセプトでパーサビブ注、オキサロール注等の算定が査定になる理由

包括病棟への入院中

こあざらし
地域包括、回復期病院、DPC病棟など

例えば、回復期リハビリテーション病棟入院料の「注」を見てみましょう。

注3 診療に係る費用(注2及び注4に規定する加算、当該患者に対して行った第2章第1部医学管理等の区分番号B001の10に掲げる入院栄養食事指導料(回復期リハビリテーション病棟入院料1を算定するものに限る。)、第2部在宅医療、第7部リハビリテーションの費用(別に厚生労働大臣が定める費用を除く。)、第2節に規定する臨床研修病院入院診療加算、医師事務作業補助体制加算(一般病棟に限る。)、地域加算、離島加算、医療安全対策加算、感染防止対策加算、患者サポート体制充実加算、データ提出加算、入退院支援加算(1のイに限る。)、認知症ケア加算、薬剤総合評価調整加算、区分番号J038に掲げる人工腎臓、区分番号J042に掲げる腹膜灌流、区分番号J400に掲げる特定保険医療材料(区分番号J038に掲げる人工腎臓又は区分番号J042に掲げる腹膜灌流に係るものに限る。)並びに除外薬剤・注射薬の費用を除く。)は、回復期リハビリテーション病棟入院料に含まれるものとする

医療資源が入院料に包括されるものについて、人工腎臓関連は除外通知があるため算定出来ると勘違いされやすいですが、パーサビブ注、オキサロール注等は、規定にあるダルベポエチンやエリスロポエチンには該当しないため、除外薬剤とはなりません

つまり、これらの入院料が算定される入院においては、包括となり算定は出来ませんので注意しましょう。

フェジン(鉄欠乏性貧血)、エルカルチン(カルニチン欠乏症)なども同じような考え方で査定となります。

病名なし

維持透析下の二次性副甲状腺機能亢進症(ロカルトロール)、血液透析下の二次性副甲状腺機能亢進症(パーサビブ)が適応となっています。

  • 二次性甲状腺機能亢進症
  • 二次性副甲状腺機能低下症
  • 原発性副甲状腺機能亢進症
  • 二次性副甲状腺機能亢進症の疑い
こあざらし
このような病名では査定となることがありますので気をつけてみましょう。

地域によっては、これらの病名とレセプトの他病名・診療内容から類推して算定可能と判断してくれるところもあるので、そういった地域ではあまり関係ないかもしれません。

透析なし

維持透析下の二次性副甲状腺機能亢進症(ロカルトロール)、血液透析下の二次性副甲状腺機能亢進症(パーサビブ)が適応となっています。

そのため、透析治療のない患者に投与が行われている場合は査定となることがあります。

こあざらし
投薬時には人工透析の算定があるかを確認しましょう。

さいごに

パーサビブ注、オキサロール注、ロカルトロール注等の薬剤は、人工腎臓の算定と併算定されることが多く、透析治療の薬剤と考えてしまいそうになりますが、実は違う疾病に対する投与です。

そのため、算定では、人工腎臓の取扱いとは切り離さなければなりません。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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