処置

レセプトで人工腎臓(血液透析)の算定が査定される理由

2018年8月10日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

今日は、医科点数表の処置についてお話しようと思います。

人工腎臓の算定って、ややこしくてレセプト見るのも敬遠しちゃうよ…。新点数になって、点数項目が増えてさらにやる気がなくなったー…。
にゃこ
こあざらし
そうだね、通知が多いから見ないふりしちゃいそう(笑)でも、やっぱり通知は大切だから査定事例の多い通知をかいつまんで確認してみよう!

人工腎臓

月15回以上

通知(5) 妊娠中の患者以外の患者に対し、人工腎臓と区分番号「J038-2」持続緩徐式血液濾過を併せて1月に15 回以上実施した場合(人工腎臓のみを15 回以上実施した場合を含む。)は、15 回目以降の人工腎臓又は持続緩徐式血液濾過は算定できない。ただし、薬剤料(透析液、血液凝固阻止剤、エリスロポエチン、ダルベポエチン及び生理食塩水を含む。)又は特定保険医療材料料は別に算定できる。

通知にありますが、15回以上の人工腎臓,持続緩徐式血液濾過の手技の算定は出来ません(妊娠中を除く)。つまり、人工腎臓の手技料を算定できるのは14回までということです。15回以上の実施をした場合は薬剤と材料のみ算定できます。

数え方の解釈

この14回の数え方ですが、入院と外来は別と考えます。入院は入院だけで14回の算定が可能で外来は外来で14回の算定が可能とされています。

ちなみに自院・他院は関係なく通算しますので、しっかりと他院での実施回数を確認してから算定を行ってください。(一応、この解釈は遥か昔の質疑応答にて公示されています)

なので、もし査定されたとしても少しレセプトの内容を確認し直してみた方が良いかもしれません。

他院での受診がなく、自院だけの入院外来通算で15回を数えられているような症例があれば復活再審査請求を行えると思います。だいぶ古い通知なので若い人は知らないかもしれない…。

在宅自己腹膜灌流指導管理料算定患者

自院での指導管理

人工腎臓
通知(6) 区分番号「C102」在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している患者に対して行った場合には、区分番号「J042」腹膜灌流の「1」連続携行式腹膜灌流の実施回数と併せて週1回を限度として算定できる。また、区分番号「C102-2」在宅血液透析指導管理料を算定している患者に対して行った場合には、週1回を限度として算定できる。それを超えた回数を実施した場合は、薬剤料及び特定保険医療材料料に限り算定できる。

在宅自己腹膜灌流指導管理料や在宅血液透析指導管理料の算定を行った患者は週1回を限度で算定とありますので、回数には気を配りましょう。

暦週となりますので、1週間空いてなくても週が変われば算定可能です。

手技料は算定できなくなりますが、薬剤や材料は使用分の算定が出来ますので算定漏れのないように。

他院での指導管理

在宅自己腹膜灌流指導管理料
通知(3) 在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している患者(入院中の患者を除く。)は週1回を限度として、区分番号「J038」人工腎臓又は区分番号「J042」腹膜灌流の1の連続携行式腹膜灌流のいずれか一方を算定できる。なお、当該管理料を算定している患者に対して、他の医療機関において人工腎臓又は連続携行式腹膜灌流を行っても、当該所定点数は算定できない。

在宅自己腹膜灌流指導管理料の通知を確認すると、他の医療機関での人工腎臓等の算定は出来ないという取扱いが示されています。

そのため、在宅自己腹膜灌流指導管理料の算定を行っている病院とは異なる病院で実施された人工腎臓等の費用については一切保険請求は認められていません。

手技、薬剤、材料が全て査定対象となりますのでご注意ください。

結構な高額査定となってしまう症例ですので、人工腎臓を算定する際には他病院での指導管理をされている患者ではないかまず確認しましょう。

人工腎臓の所定点数に含まれる

人工腎臓
通知(7) 人工腎臓の所定点数に含まれるものの取扱いについては、次の通りとする。
「1」から「3」までの場合(「注13」の加算を算定する場合を含む。)には、透析液(灌流液)、血液凝固阻止剤、生理食塩水、エリスロポエチン製剤及びダルベポエチン製剤の費用は所定点数に含まれており、別に算定できない。なお、生理食塩水には、回路の洗浄・充填、血圧低下時の補液、回収に使用されるもの等が含まれ、同様の目的で使用される電解質補液、ブドウ糖液等についても別に算定できない。
「1」から「3」までにより算定する場合(「注13」の加算を算定する場合を含む。)においても、透析液(灌流液)、血液凝固阻止剤、生理食塩水、エリスロポエチン製剤及びダルベポエチン製剤の使用について適切に行うこと。また、慢性維持透析患者の貧血の管理に当たっては、関係学会が示している腎性貧血治療のガイドラインを踏まえ適切に行うこと。
「1」から「4」までにより算定する場合(「注13」の加算を算定する場合を含む。)において人工腎臓灌流原液の希釈水の費用は、所定点数に含まれ、別に算定できない。また、必要があって脱イオン(純水製造装置による)を行わなければ使用できない場合であっても同様である。
「1」から「4」までにより算定する場合(「注13」の加算を算定する場合を含む。)において人工腎臓の希釈水に対してアルミニウム、フッ素、遊離塩素及びエンドトキシン等を除去する目的で逆浸透装置、活性炭フィルター及び軟水装置を用いて水処理を行った場合の費用は所定点数に含まれ、別に算定できない。
「1」から「4」までにより算定する場合(「注13」の加算を算定する場合を含む。)において人工腎臓の回路を通して行う注射料は、所定点数に含まれ、別に算定できない。

透析薬剤

人工腎臓の 慢性維持透析1~慢性維持透析3の区分で算定を行った場合、透析に係る薬剤の費用は所定点数に含まれます。

甲状腺症状に対する注射(ロカルトロール注等)であったり、人工腎臓の透析に関連しない注射については出来高で別途請求が可能です。

注射手技料

回路から注入する注射薬剤に対する注射・点滴手技料は算定できませんので算定時注意が必要。

血液採取

D400 血液採取
注3 血液回路から採血した場合は算定しない。

D419 その他の検体採取
通知(4) 人工腎臓、人工心肺等の回路から動脈血採取を行った場合の採血料は算定できない。

また、血液採取の注よりみて、回路からであればB-V(静脈採血)やB-A(動脈採血)などの血液採取に関する手技料の算定も出来ません。

人工腎臓と同日に算定している血液採取料がある場合は採取場所を確認しましょう。

もしも回路とは別部位からの採取であれば、そのことを摘要記載に書いておく方が審査委員へのアピールとなります。

算定ルールに照らして書面上のみで判断されるので、摘要記載がない場合、査定されてしまう可能性が高いです。

障害者加算

人工腎臓
通知(18) 「注3」の加算については、次に掲げる状態の患者であって著しく人工腎臓が困難なものについて算定する。
障害者基本法にいう障害者(腎不全以外には身体障害者手帳を交付される程度の障害を有さない者であって、腎不全により身体障害者手帳を交付されているものを除く。)
精神保健福祉法の規定によって医療を受ける者
難病の患者に対する医療等に関する法律第5条に規定する指定難病(同法第7条第4項に規定する医療受給者証を交付されている患者(同条第1項各号に規定する特定医療費の支給認定に係る基準を満たすものとして診断を受けたものを含む。)に係るものに限る。)又は「特定疾患治療研究事業について」(昭和48年 4月17日衛発第242 号)に掲げる疾患(当該疾患に罹患しているものとして都道府県知事から受給者証の交付を受けているものに限る。ただし、スモンについては過去に公的な認定を受けたことが確認できる場合等を含む。)に罹患している者であって介護を要するもの(腎疾患により受給者証を発行されているものを除く。)
透析中に頻回の検査、処置を必要とするインスリン注射を行っている糖尿病の患者
運動麻痺を伴う脳血管疾患患者
認知症患者
常時低血圧症(収縮期血圧が90mmHg 以下)の者
透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈する者
出血性消化器病変を有する者
骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症の患者
重症感染症に合併しているために入院中の患者
末期癌に合併しているために入院中の患者
入院中の患者であって腹水・胸水が貯留しているもの
妊婦(妊娠中期以降)
うっ血性心不全(NYHAⅢ度以上)
12 歳未満の小児
人工呼吸を実施中の患者
結核菌を排菌中の患者

こあざらし
特に査定が多くなる部分を抜粋します。

インスリン注射中の患者

インスリン投与患者が対象となっています。他病院で投与がある患者でも大丈夫です。

インスリン

  • アピドラ
  • トレシーバ
  • ノボリン
  • ノボラピッド
  • ヒューマリン
  • ヒューマログ
  • ランタス
  • レベミル

糖尿病に対する注射をしているから全てオッケーというわけではないというところに注意が必要です。例えば次のような注射です。

GLP-1受容体作動薬

  • トルリシティ
  • バイエッタ
  • ビクトーザ
  • ビデュリオン
  • リキスミア

実はこれらの薬はインスリン製剤ではなく、GLP-1受容体作動薬という薬なのです。

よって、算定要件には該当せず、「障害者加算」の対象患者にはなりません。そのため査定対象となってしまいます。

こあざらし
インスリン注射中の患者に対する障害者加算の算定をする場合は、投薬内容の確認を行いましょう。

常時低血圧

「常時低血圧」に該当する患者が対象です。

病名があれば算定可能というわけではありません。

低血圧の病名があっても、かたや高血圧に対する投薬治療があったりすると、査定対象となってしまいます。

常時低血圧ではないと判断されるためです。

レセプトに矛盾が生じないように他の投薬の算定にも気をつけましょう。

あと、「常時低血圧」が算定対象なので「起立性低血圧」など、一時的な低血圧と判断される場合も査定対象となります。

二次性副甲状腺機能亢進症の患者

「二次性副甲状腺機能亢進症」に対して障害者加算を算定する場合は、骨折を伴う場合が算定対象となるものです。

骨折病名がない場合は査定対象となりますので気をつけましょう。

導入期加算

人工腎臓
通知(17) 「注2」の加算については、腎代替療法についての患者への説明の実施状況並びに腹膜透析及び腎移植に係る実績に応じて、1日につき300 点又は400 点を1月間に限り算定する。
なお、「人工腎臓における導入期」とは継続して血液透析を実施する必要があると判断された場合の血液透析の開始日より1月間をいう。

1月間に限り

血液透析の開始日から起算して1月の間しか算定できません。

一日でも過ぎれば査定対象となりますので、日付には要注意。

例えば、8月10日に算定開始した場合、9月10日からの算定は査定対象です。

血液透析の中止

急性期には血液透析を行っていたものの、1か月後血液透析の必要がなくなった患者に対してですが、算定対象外となります。

継続して血液透析を実施する必要があると判断された場合」が導入期加算の算定対象となる患者です。

一時的な増悪に対するものに対しては認められません。縦覧で審査されますので、翌月の血液透析の算定状況を確認しましょう。翌月のレセプト以降も継続的に算定のある患者であれば大丈夫です。

人工腎臓自体最大14回まで算定できるのに対して、翌月において2回の算定のみで終わっているなど、どうも途中で中止や離脱となっているような…そんな様子がうかがえる場合は査定対象となります。(転医、移植、死亡の場合など除く)

こあざらし
血液透析の継続的な実施を行う患者というのが算定要件なので、算定患者の今後の透析の継続性については予め確認しておきましょう。

腹膜透析へ移行

血液透析を行っていたが、途中で腹膜透析へと移行となった場合。これも算定要件を満たす患者ではないため査定対象となります。

継続して血液透析を実施する必要があると判断された場合」が導入期加算の算定対象となる患者です。

血液透析と腹膜透析は異なるものですので、血液透析を継続的に行っていない場合においては算定できませんので気をつけましょう。

導入期加算と人工腎臓(慢性維持透析)

人工腎臓(一部抜粋)
通知(8) 「4」 その他の場合は次の場合に算定する。
イ 透析導入期(導入後1月に限る。)の患者に対して行った場合

通知にありますが、導入期加算を算定する1月の間は人工腎臓(4その他)で算定することと取り決められています。そのため、導入期加算と人工腎臓(慢性維持透析)を同時に算定している場合は人工腎臓(慢性維持透析)が減点査定となります。

DPC入院

DPCで出来高算定可能な部分を通知より抜粋
J038 に掲げる人工腎臓(1から3までに限る。)に当たって使用した保険医療材料(材料価格基準別表Ⅱ区分040(1)及び(5)に掲げる材料に限る。)並びにJ042 に掲げる腹膜灌流(1に限る。)に当たって使用した薬剤(腹膜灌流液に限る。)及び保険医療材料(材料価格基準別表Ⅱ区分051 から区分053 までに掲げる材料に限る。)に係る費用

ちょっとややこしいんですけど、人工腎臓1から3というのが、人工腎臓(慢性維持透析)の区分に該当します。そして、出来高請求可能だよっていうのは、この区分の材料に限り。人工腎臓(その他)の材料や薬剤についての通知はありませんので、DPCの包括となるものです。

人工腎臓(その他)は、DPCの時にうっかり材料や薬剤の算定をしないように気をつけましょう。DPC入院では材料や薬剤は算定できません。

さいごに

人工腎臓の算定は、本当に気をつけないといけないところが多くて大変ですね。

高額なのでなるべく査定は避けたいです。今日はツラツラと書き出してみただけなので分かりづらい感じになってしまいました。

私も点検する時に少し頭を抱えそうなので、また、早見表?まとめ表?を作成してみようと思います。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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