処置

質問回答|他院で在宅自己腹膜灌流指導管理されてる患者の人工腎臓(透析)算定について

2020年3月18日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

本日、人工腎臓の算定について質問を受けましたが、お知らせいただいたアドレスが宛先不明あるいは受信拒否設定により連絡が取れませんでした。

内容から判断して、多くの人が疑問に思う事例だと思いますので、記事にて回答をさせていただく対応にします。

こあざらし
質問者様にこちらの記事が届くことを願いつつ…。

レセプト算定に関する質問

透析レセプトしている者です。他院で在宅腹膜灌流の指導管理されてる患者さんが週1回透析のみ当院で実施することになります。腹膜の管理は他院がされると、管理指導料算定出来ませんが、人工腎臓が算定できないとなると、初診、再診以外に外来管理などしか算定出来ないのでしょうか。

こあざらしの回答

まずは、C102在宅自己腹膜灌流指導管理料の通知を確認しますね。

【灌】の通知(3) 在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している患者(入院中の患者を除く。)は週1回を限度として、区分番号「J038」人工腎臓又は区分番号「J042」腹膜灌流の1の連続携行式腹膜灌流のいずれか一方を算定できる。なお、当該管理料を算定している患者に対して、他の医療機関において人工腎臓又は連続携行式腹膜灌流を行っても、当該所定点数は算定できない。

C102在宅自己腹膜灌流指導管理料の通知(3)より、確かに人工腎臓は算定できないとされております。

しかしながら、所定点数とは人工腎臓の手技料を指しているものです。

J038人工腎臓の通知(6)なども併せて確認します。

人工腎臓の通知(6) 区分番号「C102」在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している患者に対して行った場合には、区分番号「J042」腹膜灌流の「1」連続携行式腹膜灌流の実施回数と併せて週1回を限度として算定できる。また、区分番号「C102-2」在宅血液透析指導管理料を算定している患者に対して行った場合には、週1回を限度として算定できる。それを超えた回数を実施した場合は、薬剤料及び特定保険医療材料料に限り算定できる。

腹膜灌流と併せて週1回を超えていれば、2回目以降に使用された薬剤料や特定保険材料料のみ算定は可能と解されます。

算定できないのは所定点数と記載ありますので、管理料に包括となるのは人工腎臓の手技料だけであり、薬剤費などは別途請求できると思いますよ。

通知を素直に読み解くと、もしも当院の実施が1回目に該当しており、「4 」の「その他の場合」での算定であれば薬剤等出来高となりますので薬剤費等は別途請求可能、慢性維持透析の「1」〜「3」での請求であれば、薬剤包括となるため当院で算定出来る薬剤はないものと考えます。

包括対象外の薬剤でしたら算定は普通に出来ると思います。あと、特定保険材料料など。

合わせて、事務連絡も確認しますと、

Q. 在宅自己腹膜灌流指導管理料を算定している患者が週2回人工腎臓を行った場合、2回の手技は算定できないが、包括薬剤(エリスロポエチン・ダルベポエチン)は別に算定してよいか。

A. 薬剤費は別途請求できる。ただし、週2回人工腎臓を行った場合については、1回目の「手技料」を「3」の「その他の場合」で算定する。なお、この場合、在宅自己腹膜灌流指導管理料の「注1」に規定する2回目以降の費用は算定しない。

平成22年3月29日 事務連絡

このようになっているので、これを同じように当てはめて考えたら良いのではないかという根拠で考えてみました。

他院での算定については、人工腎臓の所定点数は算定出来ないと通知がありますので、その点だけは忘れないように処理しなければなりません。

薬剤費のみ請求する場合は、審査側に意図が伝わるように「4」の「その他の場合」の算定に該当するが【灌】の算定が他院であるため所定点数の算定がないことを摘要記載した上で請求するのが親切と思います。

他院で算定されてる事例をあまりお見かけしなかったので、審査がどのように判断されてるか分かりませんが、通知からはそのように解釈出来るかなと個人的に分析してみました。

こあざらし
恐らく、人工腎臓の点数の種類によって、薬剤等の算定が出来るかが変わってくるのではないかと。
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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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