処置

同日2回の算定は出来る?レセプトで皮膚科軟膏処置の算定が査定される理由

2018年8月14日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

今日は医科点数表の処置についてお話ししようと思います。

こあざらし
皮膚科軟膏処置ですが、査定となりやすいパターンがありますので、予めレセプト点検時に確認しておくといいと思います。

皮膚科軟膏処置の算定が査定される理由

いくつかのパターンがありますので、参考に書き出してみたいと思います。

在宅寝たきり患者処置指導管理料

通知(1) 区分番号「C109」在宅寝たきり患者処置指導管理料を算定している患者(これに係る薬剤料又は特定保険医療材料料のみを算定している者を含み、入院中の患者を除く。)については、皮膚科軟膏処置の費用は算定できない。

通知にもあるように、在宅寝たきり患者処置指導管理料の算定をしている患者には皮膚科軟膏処置の算定は出来ません。

ただし、入院中の患者は対象外なので処置の算定が出来ます。皮膚科軟膏処置を算定後、月途中で指導管理料を算定した場合も、わざわざ遡って処置の算定を削除する必要はありません。

また、C002 在宅時医学総合管理料 についても、同じような取り扱いとなります。

他病院で、これらの管理を受けてる患者ではないかの確認が必要ですが、なかなかそこまで把握するのは難しい部分ではあります。レセプト請求をすると審査機関1か所に集まるので横覧・縦覧点検されます。そういった観点からも査定になる場合もあるということだけ知っておいてください。

病名から見る処置部位

通知(2) 100 平方センチメートル未満の皮膚科軟膏処置は、第1章基本診療料に含まれるものであり、皮膚科軟膏処置を算定することはできない。

病名の部位を確認してみましょう。全身であれば皮膚科軟膏処置の処置範囲がどれだけ広くても気にする必要は無いのですが、部位が限定されてる病名の場合は気をつけましょう。

手や指の疾患などに対して処置を行っている場合、100㎠未満と考えられてしまうため査定対象となります。

また、小児の場合は体の大きさも違いますので成人とは処置範囲が変わってくるはずです。算定する際には処置面積に注意を払う必要がありますね。

こあざらし
年齢や傷病部位に注目!疑義が出そうな場合は注釈を入れておくこと。

使用薬剤量と処置面積

皮膚科軟膏処置は、

  1. 100㎠以上500㎠未満
  2. 500㎠以上3,000㎠未満
  3. 3,000㎠以上6,000㎠未満
  4. 6,000㎠以上

処置面積ごとに点数が分かれています。

処置面積の違いがあり、大きな面積になるほどそれなりの量の軟膏を塗布するものと考えられます。

そして、処置に使用した薬剤の算定は可能なので、15円以下でなければレセプトに算定があがるはずです。

もし軟膏の薬剤算定が見られない場合で、広い範囲の処置として算定を行っている場合は一番低点数の項目に減点査定となりやすいです。

もし外用薬の使用があるけど低薬価で少量使用のためレセプトには算定がないという症例があれば、その旨を摘要に記載して請求しましょう。

外用薬算定なしのまま毎日連月算定

入院患者で有り得るパターンです。

外用薬の算定がないのに30日間毎日連続で算定がある患者では、傷病名の部位の広さとも合わせて判断されます。病名によっては30日間毎日という回数自体が半分くらいの回数に減点になる症例もあります。ここの辺りは、審査委員の裁量により、審査が異なりますね。

自治体により判断が異なりますが、薬剤の算定がないと処置部位が100㎠未満と考えられ、査定となるケースもあります。

長期入院患者においては外用薬をまとめて算定している場合があると思いますが、そうだとしても、あまりにも長期間投薬がない場合は使用量を考慮してやはり査定対象となります。

広範囲500㎠以上を何ヶ月前もの処方薬剤だけで長期処置を算定している場合は妥当性がなければ査定対象です。

こあざらし
薬剤量に対して、処置面積は適切でしょうか?改めて確認を!

1日に2回以上の算定

1日に2回以上の軟膏処置を行った場合、その算定は実施回数分だけできるのかという話ですが。

別部位で、別疾患、別の薬剤を使用しているのであれば、それぞれに対して算定することが可能です。

足部と下腿部であっても、白癬と湿疹など別疾患であれば各々算定可能です。(遥か昔ですが、公示が出てます)

同疾患や同薬剤の軟膏処置と判断されれば1日に2回以上の算定は査定対象となります。

こあざらし
算定している薬剤の種類と病名の数を確認!薬剤の一つが低点数でレセ上は請求できていないのだとすればその旨を注釈に入れましょう。

長期入院時

創傷処置、皮膚科軟膏処置などをしている患者で入院期間が1年を超えている患者に対する算定は別項目での算定となります。

J001-5 長期療養患者褥瘡等処置(1日につき)より一部抜粋
通知(1) 長期療養患者褥瘡等処置の算定に係る褥瘡処置とは、臥床に伴う褥瘡性潰瘍又は圧迫性潰瘍に対する処置(創傷処置又は皮膚科軟膏処置において、入院中の患者について算定することとされている範囲のものに限る。)をいうものであり、重度褥瘡処置を含むものであること。
通知(2) 褥瘡処置の回数及び部位数にかかわらず1日につき1回に限り算定するものであること。
通知(3) 1年を超える入院の場合にあって創傷処置又は皮膚科軟膏処置の費用を算定する場合は、その対象傷病名を診療報酬明細書に記載すること。

J001-6 精神病棟等長期療養患者褥瘡等処置(1日につき)より一部抜粋
通知(2) 入院期間が1年を超える入院中の患者に対して行った褥瘡処置、重度褥瘡処置が、「注1」に掲げるもの以外の創傷処置又は皮膚科軟膏処置である場合は、長期療養患者褥瘡等処置の所定点数により算定する。
通知(3) 結核病棟又は精神病棟に入院している患者であって入院期間が1年を超えるものに対して、ドレーン法を行った場合は、その種類又は回数にかかわらず精神病棟等長期療養患者褥瘡等処置として、1日につき所定点数を算定する。

病棟に応じて、算定分けをしましょう。入院起算日より数えて1年超えが対象となりますので、長期間入院している患者は起算日を確認して算定を行うようにしてください。

皮膚科光線療法との併算定

もし同日にJ054皮膚科光線療法の実施があった場合の算定ですが、併算定は可能か?

別疾患に対するものであり、かつ、処置部位も異なる部位に対するものだとレセプト上で分かればどちらもそれぞれ請求可能です。

病名が一つしかないというものであったり、書面上で見て同部位に対する処置と考えられる場合は査定対象となります。

さいごに

査定となるパターンを書き出してみました。このようなポイントを押さえてレセプト請求を行うと査定を防げると思います。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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