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レセプトで創傷処理の算定が査定になる理由

2018年9月25日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

こあざらし
今日は、結構な頻度で算定する創傷処理の査定についてまとめていきたいと思います。

創傷処理の算定が査定になる理由

連月あるいは同月に同部位を再手術

(通知)創傷処理とは、切・刺・割創又は挫創に対して切除、結紮又は縫合(ステープラーによる縫合を含む。)を行う場合の第1回治療のことであり、第2診以後の手術創に対する処置は区分番号「J000」創傷処置により算定する。なお、ここで筋肉、臓器に達するものとは、単に創傷の深さを指すものではなく、筋肉、臓器に何らかの処理を行った場合をいう。

連月、同部位に対して手術を行った場合、2回目以降はJ000の創傷処置にて算定を行うこととなっています。そのため、50番の創傷処理にて算定を行っている場合は減点処理になっていることが多いと思います。

創傷処理を算定する際は、第1回目の算定になるものかを確認しておきましょう。

こあざらし
同部位と考えられる場合は2回目以降の算定が査定となってしまいますので、まぎらわしいレセプトになっている場合は別部位への手術だと注釈をつけておくと親切です。

排膿

「膿瘍」病名に対して手術を行っている場合は排膿処置をしていると考えられますので、皮膚切開術へと振替査定になります。膿瘍の類である病名は要注意です。

受傷部位「頭部」

筋肉、臓器に達するものとは、単に創傷の深さを指すものではなく、筋肉、臓器に何らかの処理を行った場合をいう。

頭部に対して「筋肉、臓器に達するもの」で算定を行っている場合、「筋肉、臓器に達しないもの」に減点査定となる場合があります。これは単純に、頭皮下は頭蓋骨であるため、通知にいう筋肉、臓器に何らかの処理を行った場合に当てはまらないという審査なのではないでしょうか。

ただし、頭部には、筋肉が存在する箇所もありますので、筋肉、臓器に何らかの処理を行った場合に当てはまるのであれば復活再請求を行ってもいい症例と思います。詳記にて、「~の筋肉に縫合処理を行った」等、アピールしてみてください。

受傷部位「指」

指に対して「筋肉、臓器に達するもの」で算定を行っている場合、「筋肉、臓器に達しないもの」に減点査定となる場合があります。ただし、これは審査差異がある部分ですね。

麻酔の算定がある患者でしょうか。麻酔がない場合は査定されやすいようです。また、病名の種類によっても区別される審査もあるようなので確認してみてください。切創であれば認められているようですが、切傷等の場合は査定となることがあるみたいです。

一律に「指」に対するものであれば査定にするという審査自治体もあるようなので、実際に「筋肉、臓器に達するもの」の処理を行っている場合は復活再請求を行ってもいいと思います。

病名「挫傷」

切、刺、割創又は挫創の手術について切除、結紮又は縫合を行う場合に限り算定する。

挫傷というのは非開放性の傷のことです。「~傷」とつく病名の場合、非開放性のものという判断になり、「注」の規定に該当しないと考えられます。そのため、50番の創傷処理から40番の創傷処置に振替査定になってしまいます。

ボンド又はテープ処置のみ

切、刺、割創又は挫創の手術について切除、結紮又は縫合を行う場合に限り算定する。

ボンドやテープで固定のみ行った場合は算定できません。(ステリなども)

通知にあるような処理を行った場合が算定対象となります。切除、結紮、縫合などの処理を行っている症例であって、レセプト上で疑義が生まれそうな場合は、予め注釈をつけておきましょう。

疑い病名

手術を行う場合、当然ですが確定病名でなければなりません。疑い病名の場合、査定となりますので気をつけましょう。

病名部位の大きさ

病名部位から想像できる範囲での大きさで算定を行いましょう。部位から考えて、あまりにも範囲が大きすぎると考えられる場合は妥当と思われる範囲の点数に減点査定となります。

コメントと病名不一致

手術コメントで処置部位を記載している場合がありますが、その場合、病名と合致するようにしておきましょう。コメントと病名に不一致があれば査定対象となります。左右の間違いも多いのでその辺りも注意して確認してみてください。

近接部位にて他の手術有り

創傷が数か所あり、これを個々に縫合する場合は、近接した創傷についてはそれらの長さを合計して1つの創傷として取り扱い、他の手術の場合に比し著しい不均衡を生じないようにすること。

近接部位については個々独立にて算定を行わないようにする。また、他の手術があるようであれば自ずと主たる手術の算定になっていくものと考える。

露出部と露出部以外

「露出部」とは、頭部、頸部、上肢にあっては肘関節以下及び下肢にあっては膝関節以下をいう。

胸部、背部、大腿部、上腕部などは露出部以外の算定となりますので気をつけましょう。

他の手術後

他の手術後に行う創傷処理については、「長径」に注意して見ましょう。一応、再手術にあたりますので最大の長径項目での算定は過剰とされるケースがあります。長径20センチメートル以上などの算定は要注意。

こあざらし
2回目の手術として妥当な「長径」で算定を行いましょう。

局所陰圧閉鎖処置と同日併算定

手術と関連のある処置とみなされるため、同日の算定は難しいものと思われます。別部位に対するものであれば算定可能ですので、注釈を入れておくと良いでしょう。

麻酔を要しない

麻酔を要しない場合は、「筋肉、臓器に達するもの」の算定が「筋肉、臓器に達しないもの」に減点査定されることがあります。

解釈としては、麻酔無しでの処理としては過剰という解釈です。もし実際に「筋肉、臓器に達するもの」の処理を行っているのであれば詳記をつけて復活再請求を行ってもいい症例だと思います。

DPCで麻酔無しの創傷処理

麻酔がない場合、50番の創傷処理から40番の創傷処置に振替査定となる場合があります。それがもしDPC入院である場合は、処置の算定は包括となりますので、結局全査定という形になります。

さいごに

ちょっと駆け足な感じになって申し訳ないですが、あらゆる査定のパターンを書き出してみました。復活再請求を行うためや査定の解釈に役に立てばと思います。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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