検査・病理

レセプトで分娩監視装置による諸検査が査定される理由

2018年8月7日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

今日は、医科点数表の検査についてお話ししようと思います。もし査定となった場合のヒントになればと思います。

こあざらし
今日は産婦人科の検査、分娩監視装置による諸検査がテーマです。

分娩監視装置による諸検査が査定される理由

まずは通知を確認してみましょう。

通知
分娩監視装置による諸検査は、胎児仮死、潜在胎児仮死及び異常分娩の経過改善の目的で陣痛促進を行う場合にのみ算定できるものであり、陣痛曲線、胎児心電図及び胎児心音図を記録した場合も、所定点数に含まれる。

大前提に分娩が伴うことです。分娩が伴って居ない場合や正常妊娠の場合は保険請求対象外となります。

帝王切開術

通知から読み取れるように、陣痛促進を行う場合にのみ算定出来るものですので、経膣分娩が対象になる検査と考えられます。

よって、帝王切開術での分娩患者に対する検査は対象外となり、査定されます。

帝王切開術には緊急区分と予定区分があるかと思われますが、予定の場合が査定される可能性が高いですね。

何故かというと、帝王切開術が元々予定されたものであれば初めから経膣分娩の可能性は除外されているためです。

緊急の場合だと、途中までは自然分娩、途中で帝王切開術へ切り替えることになってしまったという人も居るはずです。そういった人たちは途中までは経膣分娩のための陣痛促進処置を行なっていたと考えられる可能性が高いため、算定が認められる場合が多いです。

こあざらし
ただし、選択的な帝王切開術であっても保険請求が認められる場合があります。

選択的帝王切開術であっても胎児ジストレスや胎児仮死の病名があれば保険請求を認めるという審査自治体の解釈もあります。胎児病名なく、帝王切開を行う場合に伴う検査では査定されるケースがありますので気をつけて算定を行いましょう。

陣痛促進剤

陣痛促進剤や陣痛を促進させるための処置や手術が伴わない症例である場合、純粋にこの通知にそぐわないという内容で査定されるパターンがあります。

自然分娩

通知のような処置や薬剤の算定がないということは自然分娩であり正常妊娠による分娩と判断される可能性が高くなります。

自然分娩に伴う検査ということで自費診療費に含まれる診療行為として保険請求は認められないという判断になることも…。

2回の算定

連続する2日間で実施がある場合、1日ごとに算定が認められています。「微弱陣痛」病名の開始日は2日間の初日からありますか?そういった病名開始日で判断される場合もありますので、レセプト請求の際は確認しておきましょう。

日計表で見たときに全く連続しない日付でそれぞれ算定が行われていた場合ですが、普通は1分娩と考えられますので、片方の離れた1日分は査定になってしまいます。

さいごに

これは特に審査委員の裁量で審査差異があるようなので、査定となる都道府県ではこういった内容を踏まえた算定を行うと査定を減らせるものと思われます。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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