検査・病理

レセプトでA群β溶連菌迅速試験定性の算定が査定になる理由

2019年7月18日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

A群β溶連菌迅速試験定性の算定が査定されちゃった。ちゃんと通知は守って算定してたのに…。
にゃこ
こあざらし
査定傾向があるから、そのポイントを勉強しておこう!

レセプトでA群β溶連菌迅速試験定性の算定が査定になる理由

同日や連日複数回

同日や連日で複数回行われたものは、一連の感染と考えられるため、一連を通して1回分の算定だけ認められる傾向にあるようです。

A群β溶連菌を疑う病名なし

上気道炎や発熱などの症状病名のみの場合、査定となることがあります。

こあざらし
この検査を行っているのであれば、A群β溶連菌の病名があった方がいいと思います。

前月確定病名あるもの

治療後、菌は死滅していても抗原は存在し、陽性となることがあるため治癒判定には用いられない検査です。

治癒確認と思われる検査の算定は査定対象となります。

投薬後の再検査

投薬後に治療効果判定を行うためや治癒確認と思われる検査の算定は査定対象となります。

疑い病名で複数回

菌の潜伏期間は、おおよそ2~5日と期間あります。この前後数日間は一連の感染と判断され、査定対象となることがあります。

こあざらし
ただし、治癒判定のための検査でなければ請求は可能です。

流行時には繰り返し感染することも考えられ、また、集団の中で生活する学生などは感染する機会も非常に多いと考えられますので、そういった流行期年齢的な部分を見て審査が緩和されていることもあります。

新たな症状があり、再燃新たな感染と思われる症状病名があると判断できるものに関しては認めてもらえている傾向です。

そういう病名があるのであれば記載しておくこと、新たな感染と審査側に伝わるような注記を入れておくことも査定防止につながるのではないでしょうか。

細菌培養同定との併算定

通知(13) 「19」のA群β溶連菌迅速試験定性と区分番号「D018」細菌培養同定検査を同時に実施した場合は、A群β溶連菌迅速試験定性の所定点数のみを算定する。この場合において、A群β溶連菌迅速試験定性の結果が陰性のため、引き続いて細菌培養同定検査を実施した場合であっても、A群β溶連菌迅速試験定性の所定点数のみ算定する。

査定になると考えられるのは、口腔気道検体の細菌培養と併算定している場合です。

もしもA群β溶連菌を目的とした検査ではなく、別の菌を検出する目的があったのであれば細菌培養は併算定をすることが可能です。

例えば、生殖器や消化管といった部位は関係ありませんので、併算定ができるものと解します。

細菌培養は細菌培養でも検体は何を使っているのかを確認しましょう。算定できるものがあります。

レセプト上、それぞれの検査に対して別の病名がありますか?

こあざらし
2つとも請求するのであれば、それぞれに別の目的がないと査定対象となりますのでご確認ください。

B群溶連菌感染症病名

A群β溶連菌が適応ですので、B群病名の場合、検査の適応がないため査定となることがあります。

こあざらし
A群かB群か鑑別目的かもしれませんが、A群β溶連菌病名がないと査定されても仕方がないと思います。

B-V

たまに、B-Vを算定しているレセプトがありますが、この検査は咽頭ぬぐい液で行うものなので、鼻腔・咽頭拭い液採取で算定しなければなりません。

さいごに

査定傾向を見てみると、治癒確認をするための検査が査定されているようですね。

そういった部分に注意しながらレセプト作成をしましょう。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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