手術・輸血・麻酔

質問回答|脳手術で同日2回の開頭手術はレセプト算定可能かどうか?

2019年7月30日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

以前書いた脳手術は同日2回の算定が可能か?開頭手術と穿頭手術についての解釈。について、質問がありましたので、回答を記事公開します。

[質問]脳手術で同日2回の開頭手術はレセプト算定可能かどうか?

脳領域の手術について記事を拝読させていただきましたが、再確認です。

左側の頭蓋内動脈閉塞に対し、予定手術で吻合術(K610-1)を行いました。
術後より状態悪く画像確認した所、新たに右側の閉塞も認めたため、同日深夜に吻合術(K610-1)を行いました。
同一病巣でも、同一の皮切でもありません。

上記の際の手術の算定は100分の100で2回算定は可能でしょうか?
試験開頭術にするとかなり点数が低くなるため出来れば2回算定でいければと思ってます。

また深夜に行った2回目については深夜加算の算定は可能でしょうか?

こあざらしの回答

予定手術で()頭蓋内動脈閉塞に対して吻合術をされた当日に()頭蓋内動脈閉塞に対して同じ吻合術をされた算定についてということですね。

予定手術は無事に手術を終えられて、一度は全身麻酔の離脱をされ、2度目の手術も再度全身麻酔で開頭手術をされたという前提で個人的な見解をお話したいと思います。

こあざらし
手術の算定ですが、予定手術の際に把握されていなかったものであれば、特に一連の規定がない手術であれば同じ日の再手術でも算定できると解します。(脳に限らず)

また、今回の場合、同一病巣でも、同一の皮切でもないということなので、新たな皮切により新たな病巣の手術をしたということであれば元々一連性はない全くの別物と考えます。

術式は被っているように見えるものの、それぞれ別の疾患と考えて、2回分の算定が出来るものと思われます。

この場合、同じ麻酔下で同時に行われた手術ではありませんので、各々100分の100のまま請求可能です。

同じ箇所から手術ということであれば開頭術当日の再開頭となってしまうため、試験開頭手術にされる可能性があるかもしれませんが、今回のように別アプローチであり、術式に該当するような手術操作を行ったのであれば同じ術式でも2回分の算定ができると思います。

その際はレセプトに右と左の病名があるか確認必須です。材料も右と左それぞれの請求があるかも確認必須です。

こあざらし
もしも材料があるのであれば片側分の材料しかないと査定対象になってしまいます。

ないのであれば、詳記には必ずその部分を補填する内容を記載することおすすめします

同日手術の時間外加算の算定について

入院中の緊急手術ということであれば、手術の開始や麻酔の開始時間を確認して深夜帯に開始されたものであれば深夜加算での算定が可能です。

こあざらし
時間外(特例)加算の時間帯については、入院時は即入時の外来受診から8時間以内の算定しか出来ません。

症状詳記の注意点

点数が高いので、症状詳記は必ず詳しめに書くようにしたほうがいいですね。

手術後に発症したものであること分かるように、1度目の手術とは関連性がない疾患であることが審査側に伝わる内容を。別皮切からの手術であることも強調したほうがいいですね。

あと、「再手術」という言い回しはあまり書かない方が良いと思います。このワードは審査の目にとまりやすいので、「査定になる手術があるかもしれない」という審査側の目印になってしまいます。

手術算定の可否判定

私が医者ではないので医学的な見地から、術後合併症というものがあり得るのかが詳しくないので…ごめんなさい。

世間一般的に見て、この術に関して術後にこういうことが頻繁に起こり得るものなのかを医師に確認できるようであれば一応確認したほうがいいかもしれません。

こあざらし
術後症状で現れるのが通例であれば、算定に関する考え方も一転します。

通例起こりがちなものに関しては、経過観察して再手術も含めて当日は一連と考える審査員もいるかもしれません…。

お聞きした情報から推察して、私的には2回とも算定しても良さそうだと感じています。

算定ルールというより、医学的な審査が重視される症例かと思われますので、素人では推し量れない領域です。その部分は専門の医師に確認をお願い致します。申し訳ありません。

それ以外の部分の算定解釈は、上記で述べた通りです。

私が過去の症例から勝手に解釈しているもので、請求が絶対に認められるという保証がないものですが、同じような悩みをお持ちの方の参考になる部分もあるかもしれないので回答をシェアします。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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