医学管理

レセプトで退院時リハビリテーション指導料の算定が査定される理由

2018年8月27日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

今日は医科点数表の医学管理料について書こうと思います。

退院時リハビリテーション指導料と言えば、結構な頻度で退院患者に算定される点数ですが、算定時に注意すべきポイントについてお伝えしたいです。


退院時リハビリテーション指導料が査定される理由

対象患者

退院時リハビリテーション指導料は、入院していた患者の退院に際し、患者の病状、患家の家屋構造、介護力等を考慮しながら、患者又はその家族等退院後患者の看護に当たる者に対して、リハビリテーションの観点から退院後の療養上必要と考えられる指導を行った場合に算定する。

退院後にリハビリの観点から管理の必要性がある人が対象となります。少しわかりにくいのですが、疾患別リハビリの算定を行うような人かどうかを考えてみたら分かりやすいかもしれません。

退院後リハビリの必要性がないと考えられるような症例においては、過剰ということで査定となっているようです。

査定となりやすい事例

  • 耳鼻科手術後
  • 耳下腺腫瘍
  • 突発性難聴
  • 小指骨折
  • 創傷処理のみ
  • 急性腸炎
  • 腸重積症
  • 総胆管結石  等

こあざらし
耳鼻科手術後や消化器系は査定になる可能性が高いです。

疑い病名

疑い病名しかない場合、査定対象となります。一応、医学管理料ですので確定病名でないと算定は出来ません。

転帰治癒

転帰が治癒となっている場合は、査定対象となってしまいます。治癒しているのであれば、退院後の管理は必要ないと考えられてしまうのですね。

管理料を算定する際には転帰の状態も確認しておいた方が良さそうです。

再入院一連

起算月を通算する再入院である場合、前回の入院にて退院時リハビリテーション指導料の算定があるのであれば、再入院にて再度算定を行うことは出来ません。

入院中手術なし、リハなし短期間

いくらリハビリをやりうる病名であったとしても、入院中に大きな手術の実施やリハビリの実施がないようであれば、医学管理料を算定するには過剰な患者だと判断されます。

即日転入院

患者の退院時に当該患者又はその家族等に対して、退院後の在宅での基本的動作能力若しくは応用的動作能力又は社会的適応能力の回復を図るための訓練等について必要な指導を行った場合に算定する。

退院時リハビリテーション指導料の主旨ですが、退院後の在宅管理に対する指導です。よって、退院後その日のうちに違う病院に転入院してしまう即日転入院に該当する患者は算定対象外になると考えられます。

即日転入院先が予定入院になってる場合や転院先に診療情報を提供しているのであれば入院を把握しているものと判断され、査定となる可能性が高いです。緊急入院に関しては状態の急変ですので把握出来ない入院だったと考えられ、この場合は保険請求がおおよそ認められています。

死亡退院

死亡退院の場合はもちろん算定出来ません。退院後の在宅管理に対する指導を評価したものですので、死亡の患者に対してそのような指導をすることは出来ないと考えられます。通知においても、算定できない旨が規定されています。

退院日以外

退院時リハビリテーション指導料は、指導を行った者及び指導を受けたものが患者又はその家族等であるかの如何を問わず、退院日に1回に限り算定する。

退院日に限り算定の出来る点数です。入院中には算定出来ませんので、日計表で算定日には気をつけましょう。

ただし、土日休みでその前日に前倒しで算定を行ってる場合は例外として認めている審査もあります。もしこれに該当する症例で査定があった場合は、復活再請求を試みてみても良いのではないでしょうか。認められるかは分かりませんが、復活する可能性もあると思います。

DPCの化学療法

DPCでの化学療法入院の場合、ひと月以内の再入院であっても、入院の都度、起算日がリセットとなります。起算日が異なるため別入院として判断してしまうかもしれません。

そもそも入院料以外の設定は医科点数表からの準用を行っています。

となると、DPCの仕組み上は入院起算日が変わっているかもしれませんが、医科点数表の診療行為点数を算定する上での考え方としては、医科点数表のルールに従うことになると思いますので、起算月を通算することになります。(悪性腫瘍や難病患者などは退院日から1月以内、それ以外の通常疾患は退院日から3月以内)

なので、前回入院時に既に退院時リハビリテーション指導料の算定があるようならば、再入院にて再度の算定は過剰と考えられます。

短手3

Q.区分番号「A400」短期滞在手術等基本料3を算定する患者について、6日目以降においても入院が必要な場合には、6日目以降の療養に係る費用は、第1章基本診療料(第2部第4節短期滞在手術等基本料を除く。)及び第2章特掲診療料に基づき算定することとされているが、当該6日目以降(短期滞在手術等基本料3算定と同一月又は同一入院期間の場合)における以下費用の算定は可能か。
① 月1回に限り算定可能な検体検査判断料及びコンピュータ断層診断などの判断料
② 月1回に限り算定可能な検査実施料(BNP等)
③ 入院期間中1回又は退院時1回に限り算定可能な入院基本料等加算

A.①及び②については、同一月においては算定できない。
③については、同一入院期間中においては算定できない。

疑義解釈資料の送付について(平成29年7月28日)

疑義解釈資料の送付について(平成29年7月28日)

短手3算定後においては月1回の算定とされている規定の項目は算定出来ません。疑義解釈が出ていますが、退院時に1回となっているものについても同じ入院期間中においては算定できないこととなっています。

特定入院料(一部)算定後

診療に係る費用が入院料に包括となるシリーズの特定入院料(特殊疾患入院医療管理料、小児入院医療管理料、回復期リハビリテーション病棟入院料、特殊疾患病棟入院料、緩和ケア病棟入院料、精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、児童・思春期精神科入院医療管理料、精神療養病棟入院料、認知症治療病棟入院料、特定一般病棟入院料、地域移行機能強化病棟入院料)の算定後、同月の算定は包括の扱いとなります。

さいごに

レセプトで査定となりやすい部分について書き出してみました。審査自治体によって審査状況は様々と考えられますが、査定になった時の解釈の手助けとなれば幸いです。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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