初再診・入院料

レセプトで救急医療管理加算の算定が査定される理由

2018年7月24日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

今日は医科点数表の入院加算についてお話しようと思います。

救急医療管理加算って、なんだか色々と算定要件があるみたいだけど、結局、どこに気をつけたらいいのかな…?
にゃこ
こあざらし
漠然と算定要件があるわけだけど。どんな査定が有り得るか例を挙げてみようか。
ぜひ、お願いします!
にゃこ
こあざらし
じゃぁ、今日はA205救急医療管理加算がテーマです。

救急医療管理加算が査定される理由

救急医療管理加算について、査定となりやすい症例について挙げたいと思います。審査は通知に基づいていますので、通知には必ず目を通しましょう。

では、通知を抜粋して順に確認して行きましょう。

再入院、通算7日限度

(1) 緊急に入院を必要とする重症患者に対して救急医療が行われた場合に、入院した日から起算して7日に限り算定できる。なお、ここでいう入院した日とは、第2部通則5に規定する起算日のことをいい、入院期間が通算される入院の初日のことをいう。

出来高入院の場合、主病名が同じである場合は一連入院とされる場合が多いです。入院期間の計算は、難病や悪性腫瘍等についてはひと月以内の再入院は通算されます。他の病名については3月以内

全く異なる病名での再入院であれば、この期間に関わらず起算月を新たに出来ます。

DPCについては、仕組み上、入院ごとに起算月がどうしても新しくなってしまうのですが、出来高の時と考え方は同じです。そもそも入院料以外の点数設定は医科点数表を準用されていますから。

出来高と同じように、一連と思われる病名・診療内容であれば入院期間通算となります。

この場合、再入院と前回入院の算定を合わせて最大7日分の算定が許されるものです。ちなみに、それぞれ入院日から始まる算定でなければなりません。入院中に突如算定が始まるということは有り得ません。

こあざらし
前回入院の開始日、再入院開始日でこれらの日以外からの開始であると査定対象となります。(特定入院料から移行は別)

予定入院

緊急に入院を必要とする患者が対象です。

予定入院の患者は査定対象となります。

救急医療管理加算1の算定対象患者

(2) 救急医療管理加算1の対象となる患者は、次に掲げる状態にあって、医師が診察等の結果、緊急に入院が必要であると認めた重症患者をいう。なお、当該加算は、入院時におい て当該重症患者の状態であれば算定できるものであり、当該加算の算定期間中において継続して重症患者の状態でなくても算定できる。

ア 吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良の状態

イ 意識障害又は昏睡

ウ 呼吸不全又は心不全で重篤な状態

エ 急性薬物中毒

オ ショック

カ 重篤な代謝障害(肝不全、腎不全、重症糖尿病等)

キ 広範囲熱傷

ク 外傷、破傷風等で重篤な状態

ケ 緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又は t-PA 療法を必要とする状態

救急医療管理加算を算定する際に、この要件に当てはまっている患者かどうかが重要になって来ます。

特に査定が多い条件に注目してみたいと思います。

脱水

DPCの場合は注射は包括となっていますのであまり審査で重視されませんが、出来高の場合は使用薬剤が分かりますので審査対象となります。輸液量には注意してください。

輸液量があまりにも少ない(500mL以下)、もしくは、全くない場合は救医2への振替査定となるか全査定となってしまいます。

また、食事療養が入院時から経口摂取で行える状態にある患者の場合、算定過剰とされるケースもあります。

意識障害

意識障害ですが、入院時から経口摂取が可能な患者であったり、リハビリが出来る状態な患者である場合は算定過剰と判断される場合があります。点滴や手術等処置がない場合も過剰と判断されたり。

また、DPCの場合は意識レベルを示すJCSの記載があるものもありますので、そちらも気にして見ましょう。

数字が大きいほど、意識障害度が高い患者です。

JCS:0は意識清明を意味します。

この状態の患者に対して、救急医療管理加算1の算定は過剰と考えられます。

呼吸不全

DPCで肺炎重症度を示すA-DROPスコアが選択されている場合は、スコアを確認してみましょう。これも、数字が大きいほど重症度が高いと言えます。

スコアが0の場合は軽症ですので、救急医療管理加算1の算定は過剰とされます。

救急医療管理加算2の算定対象患者

(3) 救急医療管理加算2の対象となる患者は、(2)のアからケまでに準ずる重篤な状態にあ って、医師が診察等の結果、緊急に入院が必要であると認めた重症患者をいう。なお、当 該加算は、入院時においてアからケまでに準ずる重篤な状態であれば算定できるものであ り、当該加算の算定期間中において継続してアからケまでに準ずる重篤な状態でなくても 算定できる。

救医1の算定では過剰と思われる症例だが、だからと言って、「軽傷ではないぞ」という重篤な状態の患者はこっちの算定。

査定で多いのが救医1から救医2の算定に査定となるケースですね。

何か一定の基準はあるのか?

もう、これはほぼ医学的判断になりますので、事務員云々で判断は出来ないです。審査員の裁量の世界。

その中でも、救急医療管理加算1の時にお話ししたような内容(経口摂取か、リハビリが出来るような状態なのか)など、分かる範囲で点検しましょう。

こあざらし
手術日が入院日から2,3日後の予定手術で可能な患者は救急医療管理加算2の要件には該当しません。

入院後の悪化

(4) 救急医療管理加算は、入院時に重篤な状態の患者に対してのみ算定するものである。

入院時に重篤な状態にある患者が対象であり、入院後に悪化した場合や入院後に悪化の可能性があるため経過観察が必要な場合などは対象外ですので査定されるケースが多いです。

新生児の即入

注1 救急医療管理加算は、地域における救急医療体制の計画的な整備のため、入院可能な診療応需の態勢を確保する保険医療機関であって、別に厚生労働大臣が定める施設基準を満たす保険医療機関において、当該態勢を確保している日に救急医療を受け、緊急に入院を必要とする重症患者として入院した患者(第1節の入院基本料(特別入院基本料等を含む。)又は第3節の特定入院料のうち、救急医療管理加算を算定できるものを現に算定している患者に限る。)について、当該患者の状態に従い、入院した日から起算して7日を限度として所定点数に加算する。

出生した新生児がそのままその病院で入院となった場合は、注1に該当する患者とは判断されません。よって、出産直後の入院が、出産を行った病院と同じである場合は、新生児の入院費用に救急医療管理加算の算定をすることは出来ません。

予定入院

緊急に入院を必要とする患者が対象です。

予定入院の患者は査定対象となります。

さいごに

細かい部分を言い出すとキリがないのですが、大体こういう部分の査定が多いと思います。レセプト作成時には、注目してみてください。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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