初再診・入院料

質問回答|時間外加算と時間外特例加算の算定可能時間について

2019年8月17日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

質問がありましたので、回答をシェアします。

[質問]時間外加算と時間外特例加算の算定可能時間について

時間外加算についてです。
私の勤めている病院は、時間外特例医療機関で24時間救急外来を行なっております。
また、専門外来は17時までで、それ以降は救急外来のみとなります。
そこで、お聞きしたいのが、時間外加算と時間外特例医療機関加算の算定可能時間についてです。
今まで当院では、
パターンA
・18:00~21:59【特例】
・22:00~5:59【深夜】
・6:00~7:59【特例】
としておりました。
しかし最近、以下の考え方が事務の間で出ました。
パターンB
・17:01~17:59【時間外】
・18:00~21:59【特例】
・22:00~5:59【深夜】
・6:00~7:59【時間外】
どちらが正しいのでしょうか?

こあざらしの回答

時間外特例加算の算定可能な時間についてですが、パターンBとしての解釈が主流であるように思います。

こあざらし
ただ、これもまた地域差がある部分で本当に微妙なんですが。

診療応需の態勢を解除した時間での診療に対して評価されたものが時間外加算です。(通知より)

こあざらし
ちなみに、診療時間表記外における時間外加算17時から18時からは認められている傾向でしょうか?

というのが、地域によっては、診療時間表記外であっても、標準は概ね午前8時前と午後6時以降が時間外に当たると解釈され、17時から18時までの時間外加算すら認められていない場合も存在しているんです。

時間外特例加算は、特にこの標準時間というものに忠実と考えられているようで。

こあざらし
下は、大昔の質疑応答です。

Q.時間外加算の取扱いについて、医療機関の診療時間の標榜が次の場合、
①9:00-12:00 14:00-17:00
②9:00-12:00 16:00-18:00
③9:00-14:00 午後なし
④12:00-18:00 午前なし
⑤9:00-12:00 16:00-19:00
①の12:00-14:00,②の12:00-16:00,③の14:00-18:00,④の8:00-12:00,⑤の12:00-16:00の間に来院した患者の時間外加算は算定できるか。

A.時間外加算の対象となる時間の標準は、原則として午前8時前、午後6時以降と通知していることから、その時間内での時間外加算の算定は原則として認められない。
ただし、午前8時以降午後6時までの間であっても、「午前中及び午後6時以降」を診療時間としている場合については、その表示する診療時間以外の時間をもって時間外として取り扱って差し支えない。したがって、①~④は算定できないが、⑤は算定できる。

この解釈が生きてたりするんです。

本来なら時間外加算と時間外特例加算の時間帯は一致してるはずなのにバラバラになってしまっているところもあります。

私が以前勤めていた病院も高度救命救急センターがあり、時間外特例加算の算定が可能な病院でした。

こあざらし
そこで同じように時間外特例加算での算定物議がありました。

最初は

  • 17:01~21:59【特例】
  • 22:00~5:59【深夜】
  • 6:00~8:59【特例】

として、算定をおこなっていました。

それが、ある時から時間外特例加算が査定されるようになり、算定方法がBパターンのような形に移行していったんです。

あと、標準時間から考えると、Bパターンの6:00~7:59は時間外特例加算で良いかと思います。

もしも診療開始時間が8:30とかの医療機関であれば、8:00~8:29は時間外加算で算定出来ると思います。

査定がある地域でのパターン
診療標榜時間
9:00~17:00の医療機関の場合
17:01~17:59【時間外】←査定の可能性
・18:00~21:59【特例】
・22:00~5:59【深夜】
・6:00~7:59【特例】
8:00~8:59【時間外】←査定の可能性

査定がある地域においては、このパターンで判断されている可能性があります。

こあざらし
査定される地域の中でも、時間外の部分が標準時間より前の時間であれば算定出来ないと解する地域があります。

特に査定がない地域でのパターン
診療標榜時間
9:00~17:00の医療機関の場合
・17:01~21:59【特例】
・22:00~5:59【深夜】
・6:00~8:59【特例】

の算定が出来ると思います。

こあざらし
地域ごとで見極めを行ってください。
17時になったらすぐ診療体制の解除をしてるわけではなく、残り患者もいたりする状態です。それでも時間外加算は算定出来るのでしょうか?
質問者さま
こあざらし
実情に即した形となると、審査は難しいです。審査はあくまでもレセプトの書面上で判断できる範囲で行われます。

申請をしている標榜時間を診療時間として、受付時間がその診療時間外で行われているのであれば時間外加算が算定出来るものだと判断しているようです。

時間内から時間外の変わり目に際しては、もしかしたら実情が考慮され、時間外が算定できないと審査されることもあるかもしれません。

通知においても、時間は「概ね」とされていますので、多少のズレがあります。

こあざらし
ただ、緊画や緊検などがなければ受診時間の記載義務はありません。思いきり時間内受診と分かる証拠がレセプト上にない限りは、時間外加算の算定が査定されることはないと思います。
質問回答|時間外加算に対しては何か病名が必要でしょうか?

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。 目次[質問]時間外加算に対しては何か病名が必要でしょうか?こあざらしの回答 [質問]時間外加算に対しては何か病名が必要でしょうか? こあざらし ...

続きを見る

レセプトで外来迅速検体検査加算の算定が査定される理由

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。 外来診療でよく算定するものと言えば、外来迅速検体検査加算(外迅検)の算定です。 それだけ算定する頻度が高ければ、査定事例にも出会うはず。 こあ ...

続きを見る

質問回答|投薬(処方)に対する病名はどこまでレセプト記載すれば良いですか?似た病名ばかりに…

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。 読者の方からレセプトの算定について質問がありましたので、回答をシェアします。 目次レセプトの算定に関する質問こあざらしの回答 レセプトの算定に ...

続きを見る

  • この記事を書いた人

こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

-初再診・入院料
-, , , ,