初再診・入院料

レセプトで外来管理加算の算定が査定される理由

2020年6月3日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

今回は外来管理加算の査定事例についてまとめてみました。

レセプトで外来管理加算の算定が査定される理由

対象診療行為と同日

ア 外来管理加算は、処置、リハビリテーション等(診療報酬点数のあるものに限る。)を行わずに計画的な医学管理を行った場合に算定できるものである。

  • 慢性疼痛疾患管理
  • 別に厚生労働大臣が定める検査(超音波検査等、脳波検査等、神経・筋検査、耳鼻咽喉科学的検査、眼科学的検査、負荷試験等、ラジオアイソトープを用いた諸検査、内視鏡検査)
  • 第7部リハビリテーション
  • 第8部精神科専門療法
  • 第9部処置
  • 第10部手術
  • 第11部麻酔
  • 第12部放射線治療

通知にある診療行為を行わなかった患者が対象となります。同日にこれらの算定がない患者でしょうか?

査定になるレセプトではうっかりこれらの診療行為の算定があった、というものが多いです。

こあざらし
同日の診療行為有無をしっかり点検しておきましょう。

次回検査来院指示時

次回、検査来院を指示したのみで、再診料と外来管理加算の算定を行った。

一見すると、何も対象診療行為が算定されていない日であるわけだから外来管理加算の算定をしても問題ないと思いがちですが要注意です。

こあざらし
査定される事例の多くがこの落とし穴にハマってしまってるんですね。

検査日に診察がなく、検査のみ来院ということであれば、検査指示日と検査来院日は一連診療と考えられてしまうため、対象診療行為があれば同日実施の時と同じように取扱い、算定出来ないという解釈になります。

慢性疼痛疾患管理料算定月

注8 入院中の患者以外の患者に対して、慢性疼痛疾患管理並びに別に厚生労働大臣が定める検査並びに第7部リハビリテーション、第8部精神科専門療法、第9部処置、第10部手術、第11部麻酔及び第12部放射線治療を行わないものとして別に厚生労働大臣が定める計画的な医学管理を行った場合は、外来管理加算として、52点を所定点数に加算する。

慢性疼痛疾患管理料を算定している患者は算定出来ません。同日はもちろんですが、同月も算定出来ないと考えられています。

慢性疼痛疾患管理料算定前なら同月でも算定可能です。ただし、ひとたび算定を開始した患者であれば縦覧審査され疼痛管理中の患者とみなされるため、当月では慢性疼痛疾患管理料の算定前であっても査定対象となります。

診療行為の点数を算定しない場合

勘違い算定がおきやすいのがコレだと思います。

こあざらし
以下の2つのパターンが考えられますね。
  • 診療行為が点数として存在してなくて基本診療料に含まれるもの
  • 診療行為に点数は存在するが算定していないもの

片方では算定出来ますが、一方は算定出来ないものです。

「診療行為が点数として存在してなくて基本診療料に含まれるもの」の場合は、薬剤などの算定はするものの、処置自体は簡単なものなので準用点数などもなく算定していないものです。

いわゆる処置通則3に該当するような診療行為の時です。この時は外来管理加算の算定は可能と解します。

「診療行為に点数は存在するが算定していないもの」に関しては、外来管理加算の算定は出来ません。

ア 外来管理加算は、処置、リハビリテーション等(診療報酬点数のあるものに限る。)を行わずに計画的な医学管理を行った場合に算定できるものである。

これは実際には診療行為を行っているので通知の「行わずに」といった条件に合致しません。そのため算定不可です。

外来管理加算の方が高いから処置の点数を算定するより高い点数を取れるから算定しないといった場合などが査定となっています。

こあざらし
薬剤請求より処置があると考えられるものに関しては、診療行為があったとみなされます。

点数があるのに算定しないものや、処置自体はしているが算定ルール上、月に○回しか算定出来ないとの取り決めがあるため算定していないだけという受診日であれば、診療行為自体は実際に行われているものになるので、算定要件を満たしません。

電話再診のみ

注9 患者又はその看護に当たっている者から電話等によって治療上の意見を求められて指示をした場合においても、再診料を算定することができる。ただし、この場合において、注8の外来管理加算、注12の地域包括診療加算及び注13の認知症地域包括診療加算は算定しない。

電話再診では外来管理加算の算定は出来ません。

家人受診

カ 投薬は本来直接本人を診察した上で適切な薬剤を投与すべきであるが、やむを得ない事情で看護に当たっている者から症状を聞いて薬剤を投与した場合においても、再診料は算定できるが、外来管理加算は算定できない。

家人や代理人受診の場合、算定不可です。

家族が本人の代わりに受診しても外来管理加算の算定はできませんので注意しましょう。

複数科受診の場合

最初に受診した診療科で算定できます。複再算定の診療科では注3より算定出来ないものと解されます。

つまり、同日に複数科受診した場合でも1回の算定しか出来ないということです。

こあざらし
しかし、その1回すら算定出来ない場合もありますので確認しておきましょう。

エ 外来管理加算は、標榜する診療科に関係なく算定できる。ただし、複数科を標榜する保険医療機関において、外来患者が2以上の傷病で複数科を受診し、一方の科で処置又は手術等を行った場合は、他科においては外来管理加算は算定できない。

最初に受診した科では要件を満たせば算定可能とはなっていますが、通知(エ)より、その日受診した科のどこかで対象診療行為がある場合は最初の診療科に関しても算定出来なくなるというルールが付加されています。

複数診療科を受診するとしても、一連の1受診とみなして解釈するということですね。

医療機関の大きさは異なりますが、診療所でも病院でも、1医療機関1受診につき1回という考えをすればシンプルです。

こあざらし
病院の場合は2科目のみ複再の算定が出来るようにしているため、それに合わせて、少しルールが付加されていますが、根本的な考え方は一緒だと思います。

同日再診時

2回の受診どちらとも対象診療行為がなければ2回とも算定することが出来ます。

1回目に対象診療行為があって算定出来なくて、2回目受診時に対象診療行為がなければ2回目の再診に対して外来管理加算の算定が可能です。

こあざらし
ただし、点滴や再検査など、医師の指示で再来院を指示し、2度来院しているものは一連診療となるため再診料自体も1回のみ算定となり、それに合わせて外来管理加算も1回のみの算定です。

さいごに

外来管理加算は病院によっては毎日関わるものなので算定方法をマスターしておきたいですね。

日頃から意識して算定をしていると、レセプト点検も楽になります。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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