医学管理

レセプトで診療情報提供料(Ⅱ)セカンド・オピニオンの算定が査定になる理由

2018年8月20日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

前回に引き続き、今回は診療情報提供料(Ⅱ)の算定について書こうと思います。

こあざらし
今度はセカンド・オピニオンですね。

B010 診療情報提供料(Ⅱ)が査定になる理由

算定病院での画像診断や検査無し

保険医療機関が、治療法の選択等に関して当該保険医療機関以外の医師の意見を求める患者からの要望を受けて、治療計画、検査結果、画像診断に係る画像情報その他の別の医療機関において必要な情報を添付し、診療状況を示す文書を患者に提供することを通じて、患者が当該保険医療機関以外の医師の助言を得るための支援を行った場合に、患者1人につき月1回に限り算定する。

治療法の選択に関して他の医療機関の医師に助言を求めるために、必要な情報を添付し診療情報提供を行った場合が算定対象となるわけですが、その場合、自分の病院にて検査や画像診断など精密検査をした情報を添付することになると考えます。

縦覧にて審査され、診療情報提供に至るまでに検査がなければ不適当だということで(Ⅱ)の算定は査定になることがあります。

こあざらし
検査がない場合は、他の病院に対して普通の紹介を行ったという形に判断されてしまいます。

相手先で検査や画像診断実施あり

セカンド・オピニオンでは治療法の助言をもらうためのものとされています。そのため、セカンド・オピニオン先では検査や画像診断はせず、病院から提供された診療情報を用いて診断を行うものです。

セカンド・オピニオン先で検査や画像診断の算定がある場合は、普通に他医療機関での検査をお願いしたものだと判断され、この場合の診療情報提供料(Ⅱ)の算定も査定対象となってしまいます。

セカンド・オピニオンでの診療情報提供を行う場合は予め相手先でどのような受診となるのかを把握しておいた方が良いですね。

こあざらし
算定に迷ったら、相手先で検査などを伴うものなのか、意見だけをうかがうものなのか。意見をうかがうだけのものがセカンド・オピニオンとして算定出来ます。

病名

病名より見てセカンド・オピニオンではなくてただの診療情報提供なのではないかと考えられる症例においては(Ⅱ)の算定から(Ⅰ)の算定へと振り替えとなる場合があります。単なる骨折であったり、一般的な症例で見られる良性腫瘍であったり。そういった場合は、(Ⅰ)と(Ⅱ)を間違って算定したのかもと判断されてしまいます。

疑い病名だと・・・

診療情報提供料(Ⅰ)に関しては、疑いでも確定でも特に問題はありませんが、セカンドオピニオンともなると治療法の選択等に関して他の医師に意見を求めることになります。ということは、治療法の選択というくらいですから一応は確定病名であることが前提のようですね。

そのため、疑い病名で算定している場合は、診療情報提供料(Ⅰ)の算定に振替査定となることが多いようです。

退院時情報添付加算

退院時情報添付加算は診療情報提供料(Ⅰ)に対する加算です。(Ⅱ)には、加算の規定はないため算定できないので注意ください。

月1回

診療情報提供料(Ⅰ)については医療機関ごとの算定が可能でしたが、(Ⅱ)については患者1人につき月1回の算定です。たとえ医療機関が違った場合でも、月1回を超える算定は出来ないようです。

さいごに

診療情報提供料(Ⅰ)と(Ⅱ)は微妙に規定が違うので、混同しないように気をつけて算定していきたいですね。セカンド・オピニオンの算定は非常に判断が難しいところです。審査機関にレセプトが集まった時に色々と疑義が発生してくることが多いものなので…。

点検できる範囲で、査定を減らしていきたいですね。

こあざらし
頑張りましょう!
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医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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