医療事務の仕事

レセプトの審査結果、『査定』について知っておいて欲しいこと

2018年8月23日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

私が「査定される理由」という記事でまとめているものは、実際のレセプト査定傾向についてまとめています。

それらの事例を見ていただく前に、まずこれだけはお伝えしておきたいということがありますので少しお時間をください。

審査結果は一定ではない

審査というのは審査自治体によって差異があるものです。

国保や社保など。

また、同じ自治体の中であっても都道府県別に差異があります。

国保の都道府県別、社保の都道府県別など。

それぞれの自治体が各自の裁量で審査を行えますので、実際、この差異が解消されるというのはなかなか難しい問題なのです。

もちろん各自治体にて一定の見解を持とうという試みがありますが、同じ人間が全てのレセプトに目を通して審査を行うことは到底できません。

各自治体の各審査担当がおのおの審査をしています。

そうなるとどうしても審査委員である医師の経験による見解であったり、自治体での方針があったり、そのようなものに左右されて審査の状況は異なるものです。患者が持つ疾患の種類によっても、見解が異なってきちゃうんですね。

ゆえに、「こうすれば絶対に査定されません」という断言はレセプト請求の世界においては出来ないものだということをお伝えしておきたいです。

こあざらし
審査傾向を知り、対策をしたから絶対に査定されないという確約はありません。

査定されない可能性は高まりますが、総合判断で不適当と判断されれば、摘要を記載していても査定は有り得るのです。

実務の世界は驚くほど幅広い見解があるため、テキストのように単純な結果にはおさまりません。

審査差異が出やすい部分

点数表にて回数に制限があるものや対象患者が限定されてる場合など特別な規定がある場合においては、さほど差異は出ません。

では、どのような部分に差異が出やすいのか。

それは、点数表にて特別な規定がない場合に多いですね。縛りがないから当然。

回数も対象患者も漠然としている項目は特に審査委員の裁量にかかってきます。

査定理由が解釈しづらい

ルールに規定がないタイプの査定は「なんで?」ってなる症例がしばしば。ルールに書いてないけど、どういう観点で査定という判断がなされているのか。納得しにくい場合もあるはず。

ですよね。ABCDという項目で悟るしかないという仕組み。謎過ぎる。

査定理由が明確に記載されてるわけではないですから、最後まで解明出来ず謎のまま終わってしまうなんてものも中にはある。

今後のために何故査定となったのか分析しようとしても、現状、点数表との擦り合わせしか行えないんですよね。

審査観点の情報が本当に少ないように思います。

各審査自治体のHPにて審査事例提供されてるものもありますので、最低限、その部分は一通り見ておくと良いですね。

こあざらし
適正な請求を行うためにも、もっと算定のために必要な情報が開示されて然るべき…と個人的には思ってます。そのへんを明確にすれば適正な請求が行われるはず…。

当ブログでの査定事例提供について

審査の着眼点や対処方法、復活再請求が望める場合など査定傾向から見る審査観点をお伝えしていくつもりです。

すべての査定は防げないとしても、なるべく多くの見解を知っておくことで請求方法にも反映していけます。

ただ、私は医者とかではないので医療知識については専門家ではありません。一応きちんと調べて医療的な部分については解説を入れてるつもりですが、あくまでも医療事務のレセプト算定に使う知識程度の参考でお願いします(苦笑)

レセプト事例におきましては、全国全ての事例に当てはまるというわけではございません。

また、こあざらしの個人的な経験に基づいた解釈・見解ですので、回答は絶対的な正確性を持つものでもございません。

回答の情報利用は、自己責任にてお願いします。

こあざらし
その趣旨をご理解いただいた上で当サイトをご利用ください。

さいごに

査定の理由が分からないと、復活再請求での反論が難しいです。でも、理由が分かれば審査側に情報提供をすることで「それなら認めるよ」ってなる事例も中にはあります。

なので、査定理由を知ることって大切なこと。

少しでも多くのパターンをお伝えできるように頑張って更新していきます!

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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