医学管理

遠隔モニタリング加算(心臓ペースメーカー指導管理料)の数え方と査定になる理由

2019年4月18日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

ちょっと数え方に困ってる加算があるんだけど…遠隔モニタリング加算?
にゃこ
こあざらし
受診がない月分だけ算定する加算だね?
査定にばらつきがあって、どう考えたらいいか悩んでるの…
にゃこ
こあざらし
今日は、この加算の数え方について詳しく解説していくよ。

遠隔モニタリング加算と言えば、心臓ペースメーカー指導管理料に加算される点数のことです。(在宅管理料にもあるけどね)

この加算のややこしいところは、加算が算定出来る月数だと思います。

遠隔モニタリング加算の算定解釈

注5 ロを算定する患者について、前回受診月の翌月から今回受診月の前月までの期間、遠隔モニタリングを用いて療養上必要な指導を行った場合は、遠隔モニタリング加算として、320点に当該期間の月数(当該指導を行った月に限り、11月を限度とする。)を乗じて得た点数を、所定点数に加算する。

前回受診月 4月
受診なし  5月、6月
今回受診月 7月

この場合、加算の月数として換算出来るのは受診がなかった月のみです。

こあざらし
つまり、5月と6月に関して、2か月分の算定を7月レセプトで請求することができます。

受診がない月とは?

通知(6) 「注5」の遠隔モニタリング加算は、遠隔モニタリングに対応した体内植込式心臓ペースメーカー等を使用している患者であって、入院中の患者以外のものについて、適切な管理を行い、状況に応じて適宜患者に来院等を促す体制が整っている場合に算定する。この場合において、当該加算は、遠隔モニタリングによる来院時以外の期間における体内植込式心臓ペースメーカー等の機能指標の計測等を含めて評価したものであり、このような一連の管理及び指導を行った場合において、11 か月を限度として来院時に算定することができる。なお、この場合において、プログラム変更に要する費用は所定点数に含まれる。また、患者の急変等により患者が受診し、療養上必要な指導を行った場合は、「ロ」を算定することができる。

受診がない月の解釈ですが、これは、レセプトが存在しない場合であればシンプルですが、レセプトが存在する月でも受診がないカウントをしても大丈夫な場合があるというのを知っておいたほうが良いですね。

当然のことながら、総合病院などであれば他科受診は有り得る話です。

他科受診をされた場合、病院としては来院があるわけですが、該当診療科にて診療をされてなければ、遠隔モニタリング加算の解釈では受診がない月としてカウントして構いません。

また、該当診療科にて受診がある場合であっても遠隔モニタリング加算の主体である医学管理料の算定をしていない月に関しては指導管理を行っていないとみなし、遠隔モニタリング加算での解釈では受診がない月としてカウントすると解します。

遠隔モニタリング加算が査定になる理由

受診があるにもかかわらず、その月数もカウントに入れている場合、当然のことながら査定対象となります。

しかしながら稀に、他科受診であったり、指導管理料の算定がない受診であったりする場合も審査されてしまってることがありますので、その点は再度確認してみたほうがいいと思います。これらの場合は、カウント月において指導管理を行われていない旨で復活再審査請求を申し込んでも良い事例と考えます。

こあざらし
もし受診がない月できちんと算定しているのに査定になっているという事例ですが、その場合は次に言う部分も確認してみてください。

改定の境い目に起こりやすい査定だと思います。

改定で追加になった加算点数ですから、前回の点数表には存在していません。そのため、3月以前の点数は算定出来ないものと考える審査が存在します。

前回受診月 平成30年1月
受診なし  2月、3月、4月、5月
今回受診月 6月

平成30年4月点数改定です。

この場合、加算としてカウントするのは4月、5月分ということで2か月分を6月レセプトで請求することになります。

2月、3月分は点数改定前に当たるために適用しません。

しかし、改定が行われた場合は新点数表にて算定する形となっていますので、この形での査定であれば、新点数表のルールに則った算定であることを主張して復活再審査請求を申し出てみてもいいかもしれません。

さいごに

遠隔モニタリング加算を算定する場合は、前回の指導管理料算定日を縦覧にて確認し、前回来院月と今回来院月でサンドイッチされた中の月数分だけ加算の算定が可能となります。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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