レセプトで外来栄養食事指導料の算定が査定になる理由

こんにちは、こあざらし（@ko_azarashi）です。

ということで、今度は外来栄養食事指導料についての記事です。

レセプトで外来栄養食事指導料の算定が査定になる理由

疑い病名

医学管理料であるため、疑い病名での算定はできません。

単なる肥満病名

特別食加算の通知(8)高度肥満症(肥満度が+70%以上又はＢＭＩが35以上)に対して食事療法を行う場合は、脂質異常食に準じて取り扱うことができる。

通知より、単なる肥満病名では対象外と判断されます。

潜血食で検査なし

特別食加算の通知(9)特別な場合の検査食とは、潜血食をいう。

潜血病名があれば算定が出来ると流してしまいがちですが、検査がなければ対象外となります。

レセプトに検査があるか確認をした上で認められるものです。

内視鏡検査の大腸食

特別食加算の通知(10)大腸X線検査・大腸内視鏡検査のために特に残渣の少ない調理済食品を使用した場合は、「特別な場合の検査食」として取り扱って差し支えない。ただし、外来患者に提供した場合は、保険給付の対象外である。

大腸内視鏡検査食は特別食でも認められているので、普通に見逃してしまいそうですが、外来患者に提供した場合は保険給付の対象外となっています。

消化管手術後の低沈渣食

通知(５) 特別食には、…【省略】…侵襲の大きな消化管手術後の患者に対する潰瘍食…【省略】

消化管関連の病名があれば見逃してしまいそうですが、算定要件を満たすのは手術後の患者です。

動悸

通知(５) 特別食には、心臓疾患及び妊娠高血圧症候群等の患者に対する減塩食…【省略】

動悸とは症状であり、心臓疾患の要件は満たさない病名です。

査定対象となりますので、症状病名ではなく、心臓疾患がきちんと記載あるか確認が必要となります。

肝機能障害

原則、「肝機能障害」に対する特別食加算の算定は認められない。

平成27年2月5日国保中央会

診療点数早見表にも参考として記載がありますが、特別食が認められていない病名です。

そのため、管理料についても査定対象となるようです。

アレルギー病名

通知(５) 特別食には、…【省略】…小児食物アレルギー患者（食物アレルギー検査の結果（他の保険医療機関から提供を受けた食物アレルギー検査の結果を含む。）、食物アレルギーを持つことが明らかな９歳未満の小児に限る。）に対する小児食物アレルギー食については、入院時食事療養(Ⅰ)又は入院時生活療養(Ⅰ)の特別食加算の場合と異なり、特別食に含まれる。

アレルギー性鼻炎などは食物アレルギーとは限らないため査定対象になることがあります。

また、９歳未満の小児に限る小児食物アレルギーという算定要件となっていますので、アレルギー食で認められているのは９歳未満です。

年齢が９歳を超えている場合の算定は査定対象となってしまいます。

アレルギー食で算定する場合は年齢を気にする必要がありますね。

境界型糖尿病や耐糖能異常

境界型糖尿病や耐糖能異常は糖尿病予備軍であり、糖尿病食の必要性について疑義が生じます。

認められるものもありますし、査定となるものもありますので、どのような状態の患者なのかレセプトで伝わるように記載しておくと審査側に対して親切だと思います。

異常妊娠病名のみ

通知(５) 特別食には、心臓疾患及び妊娠高血圧症候群等の患者に対する減塩食…【省略】…なお、妊娠高血圧症候群の患者に対する減塩食は、日本高血圧学会、日本妊娠高血圧学会等の基準に準じていること。

特別食として認められているのは妊娠高血圧症候群の患者です。

切迫早産や切迫流産などの異常妊娠病名だけでは認められていません。

高尿酸血症

通知に記載がないため、査定対象となっています。

同月２回

通知(４) 外来栄養食事指導料は初回の指導を行った月にあっては１月に２回を限度として、その他の月にあっては１月に１回を限度として算定する。ただし、初回の指導を行った月の翌月に２回指導を行った場合であって、初回と２回目の指導の間隔が30 日以内の場合は、初回の指導を行った翌月に２回算定することができる。

通知より、初回の指導月あるいは初回と２回目の指導間隔が30日以内だった翌月は２回の算定が出来ますが、それ以外の月で２回の算定をしていると査定となります。

短手３後

月１回の算定と決まっている項目については短手３後には算定出来ませんので、それで査定という判断になっているものもあるようです。

しかしながら、初回月に関しては2回の算定が出来たり、完全に月１回となっている項目ではないため、審査も分かれているかもしれません。

初回を連月

初回の点数を連続で算定していると、２回目以降の点数へと査定になります。

月の初回という意味ではなく、初回指導か２回目以降の指導かということなので、解釈間違いのないように気をつけましょう。

復活出来るかもしれないパターン

特別食の算定要件の印象が強く、そちらだけで判断されてしまってる場合があります。

通知に

• がん患者
• 摂食機能又は嚥下機能が低下した患者
• 低栄養状態にある患者

についても算定対象となることが明記されていますので、これらに当てはまる場合で査定されたなら再審査請求出来る事例と思います。

さいごに

特別食の算定要件とは異なるため、少し解釈がややこしいですね。

特別食では良くて、こちらの指導料では算定できない。

それぞれの算定要件に細かく目を通さなければなりません。