医学管理

レセプトで外来栄養食事指導料の算定が査定になる理由

2019年11月28日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

あれー?大腸検査前の特別食に対しての外来栄養食事指導料が査定されちゃった!なんで?
にゃこ
こあざらし
ちゃんと通知読んで算定した?
だって特別食の対象になってるよ?
にゃこ
こあざらし
もう一度、通知を読み直してみようね!

ということで、今度は外来栄養食事指導料についての記事です。

レセプトで外来栄養食事指導料の算定が査定になる理由

疑い病名

医学管理料であるため、疑い病名での算定はできません。

単なる肥満病名

特別食加算の通知(8)高度肥満症(肥満度が+70%以上又はBMIが35以上)に対して食事療法を行う場合は、脂質異常食に準じて取り扱うことができる。

通知より、単なる肥満病名では対象外と判断されます。

こあざらし
高度肥満症という病名でなければ査定対象となる可能性ありです。

潜血食で検査なし

特別食加算の通知(9)特別な場合の検査食とは、潜血食をいう。

潜血病名があれば算定が出来ると流してしまいがちですが、検査がなければ対象外となります。

レセプトに検査があるか確認をした上で認められるものです。

こあざらし
病名があるのに査定された場合は検査の有無を確認してみましょう。

内視鏡検査の大腸食

特別食加算の通知(10)大腸X線検査・大腸内視鏡検査のために特に残渣の少ない調理済食品を使用した場合は、「特別な場合の検査食」として取り扱って差し支えない。ただし、外来患者に提供した場合は、保険給付の対象外である。

大腸内視鏡検査食は特別食でも認められているので、普通に見逃してしまいそうですが、外来患者に提供した場合は保険給付の対象外となっています。

こあざらし
外来での医学管理料である外来栄養食事指導料の算定は査定対象となってしまいます。

消化管手術後の低沈渣食

通知(5) 特別食には、…【省略】…侵襲の大きな消化管手術後の患者に対する潰瘍食…【省略】

消化管関連の病名があれば見逃してしまいそうですが、算定要件を満たすのは手術後の患者です。

こあざらし
つまり、手術なしの患者にあっては算定対象となりません。

動悸

通知(5) 特別食には、心臓疾患及び妊娠高血圧症候群等の患者に対する減塩食…【省略】

動悸とは症状であり、心臓疾患の要件は満たさない病名です。

査定対象となりますので、症状病名ではなく、心臓疾患がきちんと記載あるか確認が必要となります。

肝機能障害

原則、「肝機能障害」に対する特別食加算の算定は認められない。

平成27年2月5日国保中央会

診療点数早見表にも参考として記載がありますが、特別食が認められていない病名です。

そのため、管理料についても査定対象となるようです。

アレルギー病名

通知(5) 特別食には、…【省略】…小児食物アレルギー患者(食物アレルギー検査の結果(他の保険医療機関から提供を受けた食物アレルギー検査の結果を含む。)、食物アレルギーを持つことが明らかな9歳未満の小児に限る。)に対する小児食物アレルギー食については、入院時食事療養(Ⅰ)又は入院時生活療養(Ⅰ)の特別食加算の場合と異なり、特別食に含まれる。

アレルギー性鼻炎などは食物アレルギーとは限らないため査定対象になることがあります。

また、9歳未満の小児に限る小児食物アレルギーという算定要件となっていますので、アレルギー食で認められているのは9歳未満です。

年齢が9歳を超えている場合の算定は査定対象となってしまいます。

アレルギー食で算定する場合は年齢を気にする必要がありますね。

こあざらし
食べ物によるアレルギーと判断出来る病名かも重要です。

境界型糖尿病や耐糖能異常

境界型糖尿病や耐糖能異常は糖尿病予備軍であり、糖尿病食の必要性について疑義が生じます。

認められるものもありますし、査定となるものもありますので、どのような状態の患者なのかレセプトで伝わるように記載しておくと審査側に対して親切だと思います。

こあざらし
糖尿病に準ずる程度のものであるならば算定可能という判断になるかもしれません。

異常妊娠病名のみ

通知(5) 特別食には、心臓疾患及び妊娠高血圧症候群等の患者に対する減塩食…【省略】…なお、妊娠高血圧症候群の患者に対する減塩食は、日本高血圧学会、日本妊娠高血圧学会等の基準に準じていること。

特別食として認められているのは妊娠高血圧症候群の患者です。

切迫早産や切迫流産などの異常妊娠病名だけでは認められていません。

こあざらし
妊娠高血圧症候群の病名がなければ査定対象となります。

高尿酸血症

通知に記載がないため、査定対象となっています。

同月2回

通知(4) 外来栄養食事指導料は初回の指導を行った月にあっては1月に2回を限度として、その他の月にあっては1月に1回を限度として算定する。ただし、初回の指導を行った月の翌月に2回指導を行った場合であって、初回と2回目の指導の間隔が30 日以内の場合は、初回の指導を行った翌月に2回算定することができる。

通知より、初回の指導月あるいは初回と2回目の指導間隔が30日以内だった翌月は2回の算定が出来ますが、それ以外の月で2回の算定をしていると査定となります。

短手3後

月1回の算定と決まっている項目については短手3後には算定出来ませんので、それで査定という判断になっているものもあるようです。

しかしながら、初回月に関しては2回の算定が出来たり、完全に月1回となっている項目ではないため、審査も分かれているかもしれません。

こあざらし
査定された場合は復活出来るかもしれません。

初回を連月

初回の点数を連続で算定していると、2回目以降の点数へと査定になります。

月の初回という意味ではなく、初回指導か2回目以降の指導かということなので、解釈間違いのないように気をつけましょう。

復活出来るかもしれないパターン

特別食の算定要件の印象が強く、そちらだけで判断されてしまってる場合があります。

通知に

  • がん患者
  • 摂食機能又は嚥下機能が低下した患者
  • 低栄養状態にある患者

についても算定対象となることが明記されていますので、これらに当てはまる場合で査定されたなら再審査請求出来る事例と思います。

さいごに

外来では算定できないのか!勉強になりました!
にゃこ
こあざらし
落とし穴だったね。

特別食の算定要件とは異なるため、少し解釈がややこしいですね。

特別食では良くて、こちらの指導料では算定できない。

こあざらし
あるいは、その逆も。

それぞれの算定要件に細かく目を通さなければなりません。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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