こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。
以前、注意するのは病名だけ?特定疾患療養管理料の算定が査定される理由で、査定事例についてはまとめていましたが、今回の質問について触れていませんでしたので回答をシェアします。
[質問]特定疾患療養管理料の主病の考え方について教えて下さい。
特定疾患療養管理料算定条件について、解釈本から「厚労大臣が定める疾患を主病とする」が、重要ポイントだと考えていました。
しかし、レセプトの傷病名から見て、主病でなくても傷病名欄のどこかに該当病名が印字さえしていれば、算定が出来ると言われる先輩がいます。
この算定ルールを無視すると、投薬部門コードで算定する長期加算66点の算定解釈がおかしくなりますよね?
こあざらしの回答
【特】の主病の考え方ですが、結論からいうと(主)という表記がなくても、レセプト上に対象病名さえあれば審査は通っています。
もちろん、ルールで言っている通り(主)が対象外病名についているからという理由で【特】が査定になってるものもチラホラ見受けます。
ですが、大多数においては、レセプト上に病名さえ載っていれば審査としては認めているのがほとんどです。

【特】以外の医学管理料で、「主病とするもの(患者)」という通知の指定がある医学管理料と一緒に算定する時です。
例えば、難病外来指導管理料であったり、慢性疼痛疾患管理料であったり。

ですが、【難病】や【疼痛】の対象疾患とは主病のズレが生じるため、もしも共通の病名でなければ、医学管理料か【特処】のどっちか一つしか算定できない(主たるものの算定)ということになります。
このことは、「診療報酬請求書等の記載要領等の一部改正」(事務連絡)の問3に取扱いが記されていますのでご確認ください。
このように、主病の重要性が高まるのは、「主病」が算定ルールとして記されてるものが二つ以上揃った際です。
医学管理料は主たるものしか算定出来ないので同月に2つ揃うことはないと思います。

この時は絶対に主病が審査で注目されます。
-
-
【初級〜上級】レセプト点検(見方)を勉強したい医療事務員にオススメする本
こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。 医療事務として働いていく上で、レセプトのスキルアップをしたいという人は多いと思います。 初心者の人はレセプトのどこを見たらいいかわからないと言 ...
続きを見る
-
-
レセプトで特定疾患処方管理加算の算定が査定される理由
こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。 少しお久しぶりの更新となりましたが、予告していた通り、特定疾患処方管理加算の査定についてまとめました。 特処1と特処2の算定基礎 特処1(18 ...
続きを見る