医学管理

質問回答|特定疾患療養管理料の主病の考え方について教えて下さい。

2019年10月1日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

以前、注意するのは病名だけ?特定疾患療養管理料の算定が査定される理由で、査定事例についてはまとめていましたが、今回の質問について触れていませんでしたので回答をシェアします。

[質問]特定疾患療養管理料の主病の考え方について教えて下さい。

特定疾患療養管理料算定条件について、解釈本から「厚労大臣が定める疾患を主病とする」が、重要ポイントだと考えていました。
しかし、レセプトの傷病名から見て、主病でなくても傷病名欄のどこかに該当病名が印字さえしていれば、算定が出来ると言われる先輩がいます。
この算定ルールを無視すると、投薬部門コードで算定する長期加算66点の算定解釈がおかしくなりますよね?

こあざらしの回答

【特】の主病の考え方ですが、結論からいうと(主)という表記がなくても、レセプト上に対象病名さえあれば審査は通っています。

もちろん、ルールで言っている通り(主)が対象外病名についているからという理由で【特】が査定になってるものもチラホラ見受けます。

ですが、大多数においては、レセプト上に病名さえ載っていれば審査としては認めているのがほとんどです。

こあざらし
ただし、【特処】には主病という部分で査定になるパターンがあります。

【特】以外の医学管理料で、「主病とするもの(患者)」という通知の指定がある医学管理料と一緒に算定する時です。

例えば、難病外来指導管理料であったり、慢性疼痛疾患管理料であったり。

こあざらし
【特】の時は対象疾患が共通なので、主病にズレは生じません。

ですが、【難病】や【疼痛】の対象疾患とは主病のズレが生じるため、もしも共通の病名でなければ、医学管理料か【特処】のどっちか一つしか算定できない(主たるものの算定)ということになります。

このことは、「診療報酬請求書等の記載要領等の一部改正」(事務連絡)の問3に取扱いが記されていますのでご確認ください。

このように、主病の重要性が高まるのは、「主病」が算定ルールとして記されてるものが二つ以上揃った際です。

医学管理料は主たるものしか算定出来ないので同月に2つ揃うことはないと思います。

こあざらし
基本的に、医学管理料と【特処】の対象疾患が異なる場合にのみ注目していただければいいかと。

この時は絶対に主病が審査で注目されます。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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