レセプトでシスタチンＣの算定が査定される理由

こんにちは、こあざらし（@ko_azarashi）です。

今回は、腎機能評価をする検査のシスタチンCの査定解釈です。

レセプトでシスタチンＣの算定が査定される理由

まずは、算定に関する通知に目を通します。

シスタチンＣは、「１」の尿素窒素又は「１」のクレアチニンにより腎機能低下が疑われた場合に、３月に１回に限り算定できる。ただし、「31」のペントシジンを併せて実施した場合は、主たるもののみ算定する。

この通知を元に、査定となる事例をまとめていきたいと思います。

腎機能低下病名

腎機能低下が疑われた場合が算定要件となっているため、

• 腎機能低下の疑い病名がない場合
• 腎機能低下が既に確定しまっている患者

に対して行われた場合は査定となることがあります。

高度腎機能障害の確定患者

シスタチンCは、軽症の腎機能の評価には適していますが、高度な腎機能障害の例では評価にあまり適していない検査であるため、査定という判断になることがあります。

末期腎不全、糖尿病性腎症３期・４期などでの査定が多いと思います。

慢性腎不全などはステージがありますし、透析前であれば腎機能評価は経過観察として有用であるため、認められている傾向です。

連月や隔月

通知の定めにより、3か月に１回の算定です。

連月や隔月で算定している場合、査定対象となります。

β2-マイクログロブリン併用

腎機能低下の疑い患者に対して、シスタチンCとβ2-マイクログロブリンの併用を行っている場合、過剰と判断されることがあります。

特異的な検査ではなく腎機能障害のスクリーニング検査であるため、異常値があれば、その原因疾患の鑑別診断に進むもので、「腎機能低下の疑い」の病名のみで検査併用していると、シスタチンCまでは不要だと審査される場合もあるようです。

あるいは、β2-マイクログロブリンが査定されることも。

アルブミン定量(尿)と併用

腎機能評価をする検査としてシスタチンCと検査目的として重複があります。

同目的ということがレセプトから判断されると査定となってしまいます。

腎機能を示す病名が一つしかない場合、過剰と判断されてしまうのですね。

確かに腎機能評価検査ではありますが、アルブミン定量には、糖尿病性腎症の診断という適応がありますので、この病名と腎機能低下の病名をそれぞれ差別化して記載すれば併算定も可能と解されます。

さいごに

以前、アルブミン定量をまとめていましたが、シスタチンCはまだだったのでまとめてみました。