レセプトで慢性疼痛疾患管理料の算定が査定になる理由

こんにちは、こあざらし（@ko_azarashi）です。

今回は慢性疼痛疾患管理料の査定事例についてまとめてみました。

レセプトで慢性疼痛疾患管理料の算定が査定になる理由

初診月

注１ 診療所である保険医療機関において、入院中の患者以外の慢性疼痛に係る疾患を主病とする患者に対して、療養上必要な指導を行った場合に、月１回に限り算定する。

通知(１) 慢性疼痛疾患管理料は、変形性膝関節症、筋筋膜性腰痛症等の疼痛を主病とし、疼痛による運動制限を改善する等の目的でマッサージ又は器具等による療法を行った場合に算定することができる。

変形性膝関節症など、病名から長期間をかけて疾患になったと考えられるものについては慢性的な状態と解することが出来るため、初診月でも算定可能と解されます。

しかしながら、外部要因などで急性の疾病になったと考えられるもの、外傷性疾患、例えば、捻挫、急性腰痛症といったものは初診月に認められない場合があります。

マッサージ又は器具療法によらないもの

通知(１) 慢性疼痛疾患管理料は、変形性膝関節症、筋筋膜性腰痛症等の疼痛を主病とし、疼痛による運動制限を改善する等の目的でマッサージ又は器具等による療法を行った場合に算定することができる。

挫傷、ばね指、腱鞘炎、筋肉痛、打撲傷、腹痛、痛風などはマッサージ又は器具療法によらないものと考えられるため、査定になるケースあります。

療養費同意書交付料と同日

療養費同意書交付料と同日算定の場合は注意が必要です。

通知(３) はり、きゅうの施術に係る療養費の支給対象となる疾病は、慢性病であって医師による適当な治療手段がないものとされており、主として神経痛・リウマチなどであって、類症疾患についてはこれらの疾病と同一範疇と認められる疾病(頸腕症候群・五十肩・腰痛症及び頸椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を症状とする疾患）に限り支給対象とされているものである。具体的には、神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症について、保険医より同意書の交付を受けて施術を受けた場合は、保険者は医師による適当な治療手段のないものとし療養費の支給対象として差し支えないものとされている。また、神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症及び頸椎捻挫後遺症以外の疾病による同意書又は慢性的な疼痛を主症とする６疾病以外の類症疾患について診断書が提出された場合は、記載内容等から医師による適当な治療手段のないものであるか支給要件を保険者が個別に判断し、支給の適否が決定されるものである。なお、これらの疾病については、慢性期に至らないものであっても差し支えないものとされている。

療養費同意書交付料

療養費同意書交付料を算定する患者とは、他に治療法がないから鍼や灸での治療をするという人が対象になるものです。

通知(１) 慢性疼痛疾患管理料は、変形性膝関節症、筋筋膜性腰痛症等の疼痛を主病とし、疼痛による運動制限を改善する等の目的でマッサージ又は器具等による療法を行った場合に算定することができる。

慢性疼痛疾患管理料はマッサージ又は器具等による療法を行った場合に算定することができることとなっています。つまり、治療出来てる人なんです。

なので、同日に算定するのは矛盾が生まれてしまうんですね。

特定疾患処方管理加算と併算定

問3 主傷病としての記載が複数ある場合には、ある疾患を主病とする場合に限り算定できる点数を２種類以上算定できることとなるのか。例えば、主傷病として「糖尿病」及び「ベーチェット病」という記載がある場合には、「特定疾患処方管理加算」及び「難病外来指導管理料」の双方を算定することが認められることとなるのか。

答  レセプト上主傷病が複数記載されている場合であっても、ある疾患を主病とする場合に限り算定できる点数を２種類以上算定することは認められない。このような場合は、主傷病として記載されている疾患のうち、どの疾病が主病であるかを医療機関に判断させることとなる。

診療報酬請求書等の記載要領等の一部改正(事務連絡)

対象疾患である主病が共通していれば特処の併算定も可能であるが、全く異なるのであれば主たるものの算定を優先する考えです。

さいごに

算定ルールにはハッキリ書かれていなくても、ルールを並べてみると矛盾している点数というものがあります。

そんな点数の一つなのでこの点数は要注意なのです。

レセプト点検時には気をつけてみてください。