注意するのは病名だけ？レセプトで特定疾患療養管理料の算定が査定される理由

こんにちは、こあざらし（@ko_azarashi）です。

今日は算定頻度の高い特定疾患療養管理料をテーマにしたいと思います。

特定疾患療養管理料が査定される理由

複数診療科

同一保険医療機関において、２以上の診療科にわたり受診している場合においては、主病と認められる特定疾患の治療に当たっている診療科においてのみ算定する。

複数の診療科で同日に受診があり、それぞれの診療科にて特定疾患療養管理料に規定のある同一の病名に対して管理が行われた場合の算定ですが、１医療機関で主たる診療科にて算定することになります。

月２回まで算定可能な点数ではありますが、この場合は１回の算定となっているようですので気をつけましょう。

ただし、全く異なる特定疾患に対してそれぞれの診療科で指導管理を同日に行った場合や、複数診療科でも異日であれば月最大２回までは算定可能と思われます。

同日２回

複数の診療科があるわけではなく、１つの診療所で同日２回の算定がある場合など、この場合は過剰として１回の算定に査定されることがあります。ただし、同日再診等の場合は審査医師の裁量によるところ。同日２回の必要性を感じてもらえることが出来たら認められるかもしれないですね。

他院にて在総の算定あり

当該患者について在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料が算定されている月において、区分番号「Ｂ０００」特定疾患療養管理料、区分番号「Ｂ００１」の「４」小児特定疾患カウンセリング料、同区分番号の「５」小児科療養指導料、同区分番号の「６」てんかん指導料、同区分番号の「７」難病外来指導管理料、同区分番号の「８」皮膚科特定疾患指導管理料、同区分番号の「18」小児悪性腫瘍患者指導管理料、同区分番号の「27」糖尿病透析予防指導管理料、区分番号「Ｂ００１－３」生活習慣病管理料、区分番号「Ｃ００７」の注３に規定する衛生材料等提供加算、区分番号「Ｃ１０９」在宅寝たきり患者処置指導管理料、区分番号「Ｉ０１２－２」の注３に規定する衛生材料等提供加算、区分番号「Ｊ０００」創傷処置、区分番号「Ｊ００１－７」爪甲除去、区分番号「Ｊ００１－８」穿刺排膿後薬液注入、区分番号「Ｊ０１８」喀痰吸引、区分番号「Ｊ０１８－３」干渉低周波去痰器による喀痰排出、区分番号「Ｊ０４３－３」ストーマ処置、区分番号「Ｊ０５３」皮膚科軟膏処置、区分番号「Ｊ０６０」膀胱洗浄、区分番号「Ｊ０６０－２」後部尿道洗浄、区分番号「Ｊ０６３」留置カテーテル設置、区分番号「Ｊ０６４」導尿、区分番号「Ｊ１１８」介達牽引、区分番号「Ｊ１１８－２」矯正固定、区分番号「Ｊ１１８－３」変形機械矯正術、区分番号「Ｊ１１９」消炎鎮痛等処置、区分番号「Ｊ１１９－２」腰部又は胸部固定帯固定、区分番号「Ｊ１１９－３」低出力レーザー照射、区分番号「Ｊ１１９－４」肛門処置及び区分番号「Ｊ１２０」鼻腔栄養は所定点数に含まれ、別に算定できない。

在宅時医学総合管理料を算定されている患者に対しては算定できません。たとえ、他院にて算定の場合でも同じ扱いとなっているようです。他院でこの点数の算定がある場合、特定疾患療養管理料が査定されます。

同月に併算定が出来ない項目

通則１ 第１部に規定する特定疾患療養管理料、ウイルス疾患指導料、小児特定疾患カウンセリング料、小児科療養指導料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、皮膚科特定疾患指導管理料、慢性疼痛疾患管理料、小児悪性腫瘍患者指導管理料及び耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料並びに第２部第２節第１款の各区分に規定する在宅療養指導管理料及び第８部精神科専門療法に掲げる心身医学療法は特に規定する場合を除き同一月に算定できない。

第２部第２節第１款在宅療養指導管理料

Ｃ１００ 退院前在宅療養指導管理料
Ｃ１０１ 在宅自己注射指導管理料
Ｃ１０１－２ 在宅小児低血糖症患者指導管理料
Ｃ１０１－３ 在宅妊娠糖尿病患者指導管理料
Ｃ１０２ 在宅自己腹膜灌流指導管理料
Ｃ１０２－２ 在宅血液透析指導管理料
Ｃ１０３ 在宅酸素療法指導管理料
Ｃ１０４ 在宅中心静脈栄養法指導管理料
Ｃ１０５ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
Ｃ１０５－２ 在宅小児経管栄養法指導管理料
Ｃ１０５－３ 在宅半固形栄養経管栄養法指導管理料
Ｃ１０６ 在宅自己導尿指導管理料
Ｃ１０７ 在宅人工呼吸指導管理料
Ｃ１０７－２ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
Ｃ１０８ 在宅悪性腫瘍等患者指導管理料
Ｃ１０８－２ 在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料
Ｃ１０９ 在宅寝たきり患者処置指導管理料
Ｃ１１０ 在宅自己疼痛管理指導管理料
Ｃ１１０－２ 在宅振戦等刺激装置治療指導管理料
Ｃ１１０－３ 在宅迷走神経電気刺激治療指導管理料
Ｃ１１０－４ 在宅仙骨神経刺激療法指導管理料
Ｃ１１１ 在宅肺高血圧症患者指導管理料
Ｃ１１２ 在宅気管切開患者指導管理料
Ｃ１１４ 在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料
Ｃ１１６ 在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料
Ｃ１１７ 在宅経腸投薬指導管理料
Ｃ１１８ 在宅腫瘍治療電場療法指導管理料
Ｃ１１９ 在宅経肛門的自己洗腸指導管理料

初診から１月以内

区分番号Ａ０００に掲げる初診料を算定する初診の日に行った管理又は当該初診の日から１月以内に行った管理の費用は、初診料に含まれるものとする。

病名の診療開始日を確認してみましょう。当月開始の病名しかないってことはありませんか？もしくは前月開始病名しかないとか。

当月開始であれば恐らく初診料の算定があるので分かるとは思いますが、初診から１月以内の算定は出来ない点数になっていますので、前月から数えて１月以内であれば算定出来ません。

複数診療科受診にて初診（複初）がある場合は？

同日に２つの診療科にかかり、２つ目の診療科が初診だった場合、１つ目の診療科と全く関連ない内容であれば複初の算定ができますよね。

この時、特定疾患療養管理料の初診起算の取扱いはどうなるのかというところですが、対象疾病に関連ない内容であれば関係ありませんので、初診の起算日は更新されませんので普通に算定が出来ます。

他院にて同月同疾患に対して算定あり

• 特定疾患療養管理料は、別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする者に対し、実際に主病を中心とした療養上必要な管理が行われていない場合又は実態的に主病に対する治療が当該保険医療機関では行われていない場合には算定できない。
• 主病とは、当該患者の全身的な医学管理の中心となっている特定疾患をいうものであり、対診又は依頼により検査のみを行っている保険医療機関にあっては算定できない。

他病院にて同じ疾患に対して、同月に特定疾患療養管理料を算定している場合、主たる医療機関のみ算定が認められ、それ以外の医療機関では算定過剰と判断される場合があります。

対策としては、他医療機関の受診はないかというのを患者に確認しておくこと。また、お薬手帳があるならば、その際に投薬確認をしておきましょう。他病院で、同疾患に対して処方は出ていませんか。

処方が出ている場合、投薬管理を行ってる医療機関が主体となる可能性が高いです。

眼科は特に注意

眼科で有り得るのは糖尿病性網膜症など、糖尿病に係る診療にて算定をする症例です。しかしながら、糖尿病という根本的な基礎疾患の治療を行っているのは恐らく内科になるかと思われますので、この場合、眼科での算定が査定となっているようです。

これは同一医療機関の場合でも他院にて治療の患者の場合でも有り得るパターンです。眼科で査定になるレセプトで特に不備がなければこの可能性が高いと思います。

退院から１月以内

入院中の患者に対して行った管理又は退院した患者に対して退院の日から起算して１月以内に行った管理の費用は、第１章第２部第１節に掲げる入院基本料に含まれるものとする。

退院から１月以内の算定は出来ません。出来高であっても包括病棟であってもです。

他病院入院中

入院中の患者については、いかなる場合であっても特定疾患療養管理料は算定できない。従って、入院中の患者に他の疾患が発症し、別の科の外来診療室へ行って受診する場合であっても、当該発症については特定疾患療養管理料の算定はできない。

他医療機関にて入院中の患者が外来受診した場合、算定出来る項目については規定があります。当管理料は規定にないため、他病院入院中については算定出来ません。

検査のみ来院

医師の診察なしでの算定は出来ません。医師が診察の上、主病名に対して管理指導行った場合に算定出来るものとされています。そのため、検査のみ来院など、医者の診察がない形の受診日においては算定が出来ないこととなっています。

薬剤性○○

特定疾患に規定のある病名であっても、薬剤性とつく疾患については算定出来ないと判断され、査定になっているケースもあるようです。

配置医師の場合

「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて」の一部改正についてにて特定疾患療養管理料は算定不可項目として規定されています。

転帰の状態

転帰が「死亡」となっている場合、その日の指導料は過剰という判断をされ査定となる場合があります。しかしながら、死亡日での算定でなければ復活再請求を行ってもいい症例と思います。

看取り加算などの算定があれば往診にて死亡に立ち会ってると考えられますが、それ以外でレセ上で死亡日を判断するのは困難です。

死亡以前の管理であれば算定することは可能だと考えられますので、日にちを確認して請求を行いましょう。

また、対象疾病の転帰が「中止」や「治癒」になっている場合も査定となることもありますので確認しておきましょう。

さいごに

特定疾患療養管理料は月２回まで算定できる点数ではありますが、色々と内容を考えながら算定していかなければなりません。単純なように見えて、意外に複雑です。在宅指導管理料や他の医学管理料も関わって来ますし…。

とりあえず、あるあるパターンを書き出しておきました。レセプト点検の時に参考になれば幸いです。