手術・輸血・麻酔

腹腔鏡手術から開腹手術へ、手術途中での移行算定

2018年6月20日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

手術レセプトを見ていると、時々、どうやって算定したらいいんだろうと迷いそうな症例があります。

腹腔鏡手術予定だったんだけど、手術途中で開腹手術に切り替わっちゃったみたい。そんな時って、算定はどうしたらいいの?
にゃこ
こあざらし
手術の手技料と麻酔の手技料で違うから、分けて教えるね。

例えば、このような症例です。術中に腹腔鏡手術から開腹手術への移行となった場合の点数の算定の仕方について書きたいと思います。この部分も査定がちらほらとあるようなので気をつけて算定しましょう。


手術移行した場合の手技料の算定

審査において目をつけてるポイントをお伝えしておきたいと思います。

腹腔鏡手術か開腹手術の点数を算定するのか、全身麻酔4での施行時間をひとつの着眼点として点検しています。

例えば、全身麻酔4の算定が『3分』などあまりにも短い患者に関しては腹腔鏡手術が主たる手術という請求はなかなか認め難いものです。

腹腔鏡で確認したところ、開腹手術の方が良さそうだなということで摘出手術に取りかかる前の検査段階で移行したという内容が読み取れるレセにおいても、腹腔鏡手術を主として請求は難しいです。

摘出に取りかかった術中での術式変更等であれば、腹腔鏡手術の点数算定を主としてもおかしくはないと判断できます。腹腔鏡手術の術式を主として算定する場合は摘要記載や症状詳記が無くても通常で通ると思います。

なんだかんだいって摘要記載があると審査員の目に留まりやすいのでかえって悪目立ちしてしまうんですよね。(ただし、全身麻酔4の算定がない場合などの注釈は付記した方がいいと考えます。)

こあざらし
手術については審査自治体・医師によって審査基準が違うんだよね。だから、一律こうですよ~とは言えないんだ。ごめんね。

全身麻酔4の算定

腹腔鏡手術を行う場合、全身麻酔4の算定をしますが、途中で開腹手術への移行となったら請求はどうなるのか。

もしも開腹手術の点数を算定することになった場合があるとします。書面上で判断するとなると、全身麻酔4の存在はとても違和感ありですよね。開腹手術のみで全身麻酔4の算定。

手術部位にもよるとは思いますけど、あまり見慣れない請求になってしまいます。

ちなみに、全身麻酔4は、その時間の長短にかかわらず請求可能です。ただし、開腹手術への移行の旨を記載して請求するようにしましょう。何も書いていない場合は、医学的な判断において開腹手術での算定は不要なものとされ、全身麻酔5のみに査定されてしまうかもしれません。

さいごに

「手術途中」というものの定義が難しいところでありますが、最終的には各審査自治体に属する審査医師の判断に委ねられていますので一律の解答はありません。

麻酔と症状詳記から判断されることが多いので、その部分で厳しそうだなと印象を受けるものであれば開腹手術として算定する方が安全ではあります。

不安だけどどうしても腹腔鏡手術で請求したいというものがあれば、高額な差額が発生してしまう症例ですので、厚生局に事前確認して請求する方がいいかもしれませんね。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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