レセプトで内視鏡的経鼻胆管ドレナージ術（ＥＮＢＤ）が査定になる理由

にゃこ

最近、内視鏡的経鼻胆管ドレナージ術がよく査定されるから困ってるの。

こあざらし

ちゃんと病名はある？

にゃこ

もちろんだよ。病名以外の理由での査定ってよく分かんな～い。査定されるものもあれば査定されないものもあるし…。

こあざらし

じゃぁ、今日はその理由について考えてみよう！

内視鏡的経鼻胆管ドレナージ術が査定になる理由

査定になるものもあれば、査定にならないものもある。もちろん自治体や審査医師により差異が少なからずあるものです。ですが、査定として納得できる理由がなければモヤモヤしてしまいますし、場合によっては再審査請求をしたいですよね。金額が高ければ高いほど病院の損失が関わって来ますので…。それに、なぜ、査定をされたのかを知ることは、今後算定をしていくうえで重要な部分となっていきます。

なるべく正しい請求が出来たほうが良いですから、レセプト作成・審査する際の着眼点をお伝えしたいと思います。 まず、手術に対する通知がないか確認してみましょう。

当該手術は初回実施に限り算定し、２回目以降の処置に係るドレナージについては、区分番号「Ｊ００２」ドレーン法（ドレナージ）により算定する。

こんな通知がありました。そして、この通知の解釈が２手に分かれているために、審査の差異が生まれているのだろうと思います。

• 初回実施のみ手術可能→２回目以降はドレーン法で算定
• 手術でドレナージ用チューブ挿入→以降のドレーン処置はドレーン法で算定

こあざらし

病名以外にも目を向けてみよう。例えば使用している材料とか。

Ｋ６８２-３内視鏡的経鼻胆管ドレナージ術（ＥＮＢＤ）のチューブの入れ替えチューブの入れ替えを行う場合の査定例があります。

ドレナージチューブの算定有無において短期間での２回目手術の算定不可否が判断されます。ドレナージチューブの算定がないものに関しては術として算定するのは過剰という見方があるのです。

同月内でも材料がある手術を行っている場合はそれぞれに手術としての算定が可能と判断しますが、材料がない手術の場合は処置として算定するものという判断で、ＤＰＣにおいては全査定や皮膚切開術になる場合があります。

出来高については処置や皮膚切開術に振り替えが行われたり。

術式解説本より、この術はドレナージチューブ材料の挿入留置を目的として行われた場合に算定される術式と思われますので、材料が見当たらない場合は他術式への査定となる症例がちらほらあるというのが実情です。

もともと何度か継続的に行われる術式ですので、一入院で何回もしてる人だって普通にいますし、算定もほぼ認められてます。

たまに一入院において何度もしてると過剰ってことで査定にしてる自治体もあるようですが、大部分の場合が入院期間に関わらず複数回の算定を認めているように見受けます。

材料は２４時間留置してないから算定していないんですよーって場合ももちろんあると思います。その場合は、その旨を摘要記載して請求してみるといいのではないでしょうか。

内視鏡的胆道等経鼻法ワイヤーの算定が査定される理由

これもよくある事例なのですが、経鼻法ワイヤーの査定。材料が査定される理由は過剰もしくは定義に合わない目的外使用の場合ですね。 具体的に定義が通知にある通り、このガイドワイヤーの使用用途は経鼻法用のカテーテルに付随して使用のあるものとされています。

よって、レセプト上に経鼻法用カテーテルの請求がない場合、不要ということで判断され査定となります。

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料
(１) カテーテル及び経鼻法用カテーテルは、２４時間以上体内留置した場合に算定できる。
(２) いずれの材料も、１ 個を限度として算定する。２ 個以上算定する場合は、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

ただし、経鼻法用カテーテルの算定要件は２４時間留置が条件となっていますので、それを満たさない場合は保険請求していないのが実情。

にゃこ

使ってるのに何でダメなの？！

こあざらし

書面を見ただけじゃ分からないでしょ～。

審査員というのは飽くまでレセプトの書面上でしか判断出来ません。カルテなんて持ってないですし、個々症例の事情なんて分からないんです。 なので、このような場合は摘要記載や症状詳記にて材料の使用があるんだということをアピールされてはいかがでしょうか。

さいごに

査定されてる理由というのはこういったところである場合がほとんどです。こういった点を注意して請求を行ってみるといいかもしれません。

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