検査・病理

レセプトで終夜睡眠時ポリグラフィの算定が査定される理由

2018年7月8日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

今日は医科点数表の検査についてお話ししようと思います。

病名もちゃんとあるのに、終夜睡眠時ポリグラフィが査定されちゃうんだ。どうしてだろう?
にゃこ
こあざらし
じゃぁ、今日はそれについて調べてみよう。

終夜睡眠時ポリグラフィが査定される理由

例えば、「携帯用装置を使用した場合」の通知を確認してみましょう。一番査定が多いのはこの部分ではないでしょうか。通知の解釈を見て行きたいと思います。

通知(1) 「1 携帯用装置を使用した場合」

(ア) 問診、身体所見又は他の検査所見から睡眠時呼吸障害が強く疑われる患者に対し、睡眠時無呼吸症候群の診断を目的として使用した場合に算定する。なお、区分番号「C107-2」在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料を算定している患者又は当該保険医療機関からの依頼により睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置を製作した歯科医療機関から検査の依頼を受けた患者については、治療の効果を判定するため、6月に1回を限度として算定できる。

(イ) 鼻呼吸センサー又は末梢動脈波センサー、気道音センサーによる呼吸状態及び経皮的センサーによる動脈血酸素飽和状態を終夜連続して測定した場合に算定する。この場合の区分番号「D214」脈波図、心機図、ポリグラフ検査、区分番号「D223」経皮的動脈血酸素飽和度測定及び区分番号「D223-2」終夜経皮的動脈血酸素飽和度測定の費用は所定点数に含まれる。

(ウ) 数日間連続して測定した場合でも、一連のものとして算定する。

(エ) 診療録に検査結果の要点を記載する。

疑い病名

(ア)の通知より「問診、身体所見又は他の検査所見から睡眠時呼吸障害が強く疑われる患者に対し、睡眠時無呼吸症候群の診断を目的として使用した場合に算定する。」という通知があります。

この部分から読み取れる解釈とは、「睡眠時無呼吸症候群の疑い」患者に対して、確定診断をつけるための検査を行った場合に算定出来るというものになります。

このことより、病名が確定になっている場合は算定出来ないという解釈になります。

ただし、診断確定月と思われる場合の確定病名であれば算定可能です。つまり、病名の診療開始日が当月であれば、確定病名であっても請求可能ということです。

診療開始日が前月以前であれば、確定病名の場合は査定となります。

確定病名

確定病名でも、次のような場合については算定出来る取り扱いが示されています。

「在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料を算定している患者又は当該保険医療機関からの依頼により睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置を製作した歯科医療機関から検査の依頼を受けた患者については、治療の効果を判定するため、6月に1回を限度として算定できる」という通知もあります。

この部分からは「在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料を算定している患者」又は「医科医療機関からの依頼で睡眠時無呼吸症候群の口腔内装置を製作した歯科医療機関から検査依頼を受けた患者」については、「睡眠時無呼吸症候群」確定病名がついた患者であっても、治療効果判定のために6月に1回は算定可能ということです。

確定病名で算定する場合には、自院か他院で在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の算定がある患者か歯科からの検査依頼があった患者でなければなりません。もしこれに該当しなければ、確定病名で請求していると査定となります。

さいごに

この部分は査定が多い部分だと思われます。レセプトの点検をする際にはぜひ確認を行って、歯科からの紹介や他院で管理中の患者であれば注釈記載のうえ請求してください。

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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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