在宅医療

質問回答|レセプトの算定で血糖自己測定器加算の回数の数え方について教えてください

2020年2月22日

こんにちは、こあざらし(@ko_azarashi)です。

読者の方からレセプトの算定について質問がありましたので、回答をシェアします。

レセプトの算定に関する質問

血糖自己測定器加算の事で今回お尋ねしたいです。
質問者さま

血糖自己測定器加算の測定回数ですが、在宅自己注射管理料の算定方法は当該月に在宅で実施するよう指示された注射の総回数でした。

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血糖自己測定器加算は当該月とは早見表には記載されていないので、1日の血糖自己測定の回数×薬剤の日数で月20回以上測定する場合、月30回以上測定する場合、月40回以上測定する場合…などから選ぶで合ってますか?

月90回以上と120回以上は1型糖尿病の患者のみということは理解しています。

例えば、

  • 1日3回自己血糖測定の指示あり
  • 2月17日に受診され、薬剤は21日分処方あり
  • 2型糖尿病の患者

このケースの場合、1日3回×21日処方=63回

月60回以上測定する場合の830点の加算の算定をするで合ってますか?
質問者さま

こあざらしの回答

こあざらし
血糖自己測定器加算の回数の数え方ですね!

血糖自己測定器加算は、通知の定義が足りないため、審査側でも解釈にばらつきがあり、算定についてもばらつきが出てしまっているのが現状です。

質問者様がおっしゃられるように、当該月という規定がないため、【月】というのはどのように解釈すればいいのか明らかになっていません

ゆえに、暦月(月の初め〜月の末日)までで数えるのか?処方日数分だけを数えるのか?この部分でやはり悩む人続出です。

どのように数えたらいいかは白黒ハッキリついてない状態で運用中の点数なので、審査の中でも実はこれだという答えは実際にはありません。なので、査定回避という考え方において算定方法を助言したいと思います。

こあざらし
「処方日数分」で数えておくと恐らく査定されないです。

なのでご質問の内容であれば1日3回×21日分の処方=63回で、月60回以上の算定でいいかと思います。

血糖自己測定器加算の算定方法補足情報

その他にも気を付けて算定しないといけない部分があるので、一緒に注意点をお伝えしておきますね。

【注糖】が算定できる患者とは、

注1 1から4までについては、入院中の患者以外の患者であって次に掲げるものに対して、血糖自己測定値に基づく指導を行うため血糖自己測定器を使用した場合に、3月に3回に限り、第1款の所定点数に加算する。

(イ) インスリン製剤又はヒトソマトメジンC製剤の自己注射を1日に1回以上行っている患者(1型糖尿病の患者を除く。)

(ロ) インスリン製剤の自己注射を1日に1回以上行っている患者(1型糖尿病の患者に限る。)

(ハ) 12歳未満の小児低血糖症の患者

(ニ) 妊娠中の糖尿病患者又は妊娠糖尿病の患者(別に厚生労働大臣が定める者に限る。)

1〜4の項目→注1のイロハニのどれかに該当する患者です。

注2 5及び6については、入院中の患者以外の患者であって次に掲げるものに対して、血糖自己測定値に基づく指導を行うため、血糖自己測定器を使用した場合に、3月に3回に限り、第1款の所定点数に加算する。

(イ) インスリン製剤の自己注射を1日に1回以上行っている患者(1型糖尿病の患者に限る。)

(ロ) 12歳未満の小児低血糖症の患者

(ハ) 妊娠中の糖尿病患者又は妊娠糖尿病の患者(別に厚生労働大臣が定める者に限る。)

5と6の項目は注2のイロハのどれかに該当する患者です。

1型糖尿病に限らず、12歳未満の小児低血糖症、妊娠糖尿病などの患者でも算定可能です。

自己注射を要件として算定する患者に関しては、【注糖】と同時に処方がなければならないと思います。1日1回注射をする人なので当然処方がある人前提なのです。ひと月分の算定であれば残薬でも多少は融通してもらえるとは思います。ただし、複数月分の算定をする場合、残薬に対する算定は出来ないと解されています

こあざらし
つい、在宅の酸素濃縮装置加算とかと同じように前月分、前々月分というふうに請求をしてしまいがちですが、血糖自己測定器加算については事務連絡が出ていますよね。

Q. 血糖自己測定器加算は3か月に3回に限り加算できるとあるが、1月に当該加算を複数回算定できる場合とはどのような場合か。

A. インスリン製剤又はヒトソマトメジンC製剤を複数月分処方していることが必要であり、当該患者が1月に使用するインスリン製剤又はヒトソマトメジンC製剤を複数回に分けて処方した場合には算定できない。

(平成20年3月28日事務連絡)

この解釈ですが、処方が複数月分の量が出てる時しか複数回をまとめて算定することはできないの意です。

分かりやすく説明するために、例題を出します。

例題①  1月に45日分処方、3月に45日分処方を算定した場合。何回算定できるか?

この場合、

  • 1月に【注糖】×1回(当月分)
  • 3月に【注糖】×1回(当月分)

の算定しか出来ません。

ひと月に使用する処方を複数回に分けた場合は算定できないとあることより、残薬と通算してひと月分の量となる場合の算定は複数月算定には該当せず、認められていないようです。

例題の場合、45日分しか出ていないため、ひと月以上ふた月未満ですね。なので、ひと月分の算定しか出来ないという解釈になります。

こあざらし
このように、過去の処方(残薬)に対しての複数月算定は認められない審査傾向が中にはあるようです。

例題②   1月に20日分処方。12月分の【注糖】算定も一緒にしたい。何回算定できるか?

この場合、1月に【注糖】×1回(当月分)の算定しか出来ません。

複数月をまとめて算定する場合は処方がふた月分ないとダメです。1月では20日分しか出ていないため、ふた月分の算定は出来ないのです。

結局、毎月分を毎月で取るのが一番良いですね。確実に算定できるので。複数月をまとめて算定しようとすると処方量に目をつけられる場合があり、ややこしいです。

血糖測定の回数なんですが、ここで、「処方日数分」のやり方で考えるとどうしても難しいんですよね。何日分で区切るのよと思うわけです。28日?30日?31日?月によって日数が異なるのにそこについての詳しい言及がありません。

こあざらし
そんな理由から私的には断然暦月推奨派なんです。

結局28日から31日という幅がある感じになっちゃうじゃないですか。保険点数って特に規定なければ暦月で考えるよという基本ルールがあるはずなのになぜここに適用しようとしないのか私的には「処方日数分での算定」に対しては納得していません(笑)

こあざらし
審査としては、一応、28日処方でひと月分の取扱いとしていけるかなという印象です…。

1月分 最低28日以上、2月分 最低56日以上、3月分 最低84日以上の処方があれば認められる感じでしょうか。

その上で、回数×ひと月(28日)で計算して1〜6の回数ごとの項目に振り分けです。なので、この誤差分は多分微妙な境界線なので審査でも指摘はされないと思います。

暦月で見ている審査自治体もあるため、その場合は【注】と同じような考えで回数を数えているようです。もし、査定がある場合は考えを切り替えてみてください。

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ちなみに、【注糖】の5と6の項目に関して、毎日1回以上インスリン製剤の自己注射をしてる患者(1型糖尿病の人)、12歳未満の小児低血糖症の患者、妊娠中の糖尿病患者又は妊娠糖尿病の患者が対象となっていますので、1型糖尿病の方だけというわけではありません。

また、基本的にインスリン治療患者に関しては1日1回以上の自己注射患者が算定要件となるものですが、12歳未満の小児低血糖症の患者、妊娠中の糖尿病患者又は妊娠糖尿病の患者に関しては、処方が出ていなくても測定指示があれば算定が可能です。

自己注射要件の人は処方が必須ですが、それ以外の対象者での算定では処方がなくても請求可能です。

ただし、処方がない形での算定で複数月まとめて算定や血糖測定回数が頻回の項目での算定は過剰と判断され、査定対象となる可能性高めなのでご注意ください。

【注】の算定が初めての人は通知(1)の「在宅で血糖の自己測定をさせ、その記録に基づき指導を行った場合」に該当しないと判断され査定になることもあります。まだ、お家で測定させてないでしょうという解釈です。

こあざらし
残薬でも全然認めますよって自治体もあるので、その点はご了承下さい。

血糖自己測定器加算の数え方について追加質問

処方日数とはインスリンの処方とは関係なく自己血糖測定器の処方日数のことをいうのでしょうか?
質問者さま
  • 自己血糖測定1日2回(朝、夕食前)
  • プレシジョンエクシード1箱(30回分)
  • ポケットランセット1箱(30回分)をお渡ししています。
  • 在宅医療にて使用、2月19日退院時処方
  • インスリングラルギン
  • 退院時52日分投薬

在宅自己注射管理料(月27回以下)、注射針加算(1型以外)、血糖自己測定器加算(月20回以上)

プレシジョンエクシードは30回分ですが1日2回計るので15日分

1日2回×15日分=30回

なので月20回以上を選択するでよろしいですか?
質問者さま

追加質問への「こあざらしの回答」

こあざらし
インスリン製剤処方の方で審査するので測定キットの方じゃないですよ。

Q. 血糖自己測定器加算は3か月に3回に限り加算できるとあるが、1月に当該加算を複数回算定できる場合とはどのような場合か。

A. インスリン製剤又はヒトソマトメジンC製剤を複数月分処方していることが必要であり、当該患者が1月に使用するインスリン製剤又はヒトソマトメジンC製剤を複数回に分けて処方した場合には算定できない。

(平成20年3月28日事務連絡)

製剤の処方量のことを言ってます。

測定キットはレセプトじゃ分からないため(点数出てこないので)審査では見られていません。

患者さんも測定キット足りなくなったら取りに来ると思うのですが、その月に【注糖】算定してたらもう何も算定できないですよね。なので、処方を渡した時に、加算を算定することになります。

なので適切な回数を算定しておかないと損してしまいますね。

厳密に言えば、今までお伝えしたような感じなのですが、ここまで厳しく審査をしているところは少ないので安心してください。あまり神経質に考えないほうがいいかもしれません。

こあざらし
極端な算定例が査定されてるだけなので。

過去使ったものに対しての残薬通算算定は査定の可能性が拭えませんがこれから使う未来月に関しては残薬と合わせて算定している分は言われることはほぼないです。(同じ月に対して重複算定にならないようにしていれば) 

時々、医療機関側が自分たちの中でわかるように「前月分」「前月分」「○月分」というようにコメントをつけてるレセプトがあるんですね。このコメントから過去の月を請求してるなと目をつけられるので、これをレセプトに書かなければ良いだけと思います。

測定回数は書かないといけないけど、いつの月分かは別に摘要必須のものではないはずなので。そしたら、残薬だなんだかんだ考えなくても1日○回×日数×月数で算定したら良いと思います。

こあざらし
要するに、1年で見たときに12月12回となる形で算定されていれば査定されないかと思います。ひと月に1回となる形で算定がきちんと行われていれば。

私的に、さっきの事務連絡の解釈はひと月分を2回に分けて処方した場合でも同じ月に対しての加算は1回のみで当月分という形で2回は請求出来ないよって意味だと思うんです。

複数月分の処方が出てないと複数月分算定出来ないってのも、過去でもいいから複数月分が出ててちゃんと患者さんに渡してたらそれで良いと解せるよなと。

こあざらし
なんか、審査では処方が複数月分まとめて出てないとって解釈してる場合があるみたいです…日本語って難しいですね。

二次審査では割と医療機関が書いている1日○回を当月分の月で数えてました。暦月で数えておかしかったら、査定の再審査を申し立てていたような感じです。

一次審査機関では「処方量」と「暦月」の両方のやり方でやって両方とも満たさない算定回数だと査定にしてるようでしたから、どちらかのやり方で正しければ査定にはならないと思います。

35日分くらいで、ふた月分算定してると査定になることはありますが、50日分くらい超えてたら2月分でも正直通されてると思います。

なのでいろいろとややこしく説明してしまったんですが、算定する月数分だけのそれなりの処方量が患者に手渡されていたら、1日○回を暦月で回数計算をすれば大丈夫と思います←合わせ技で算定しとけば安心です。

こあざらし
複数月算定する際は、翌月、翌々月として算定する方向性で請求していれば安全だと思いますよ。

今回提示された例では

月20回以上×2ヶ月分(複数月まとめての方)→入院月のものは入院期間を除して在宅施行分のみカウントしますので、当月分は月20回以上となりますが、翌月分は通常通りの回数に戻ってOKなので月60回以上で算定しても大丈夫と思います。

2か月分まとめて算定するとしたら、月20回以上と月60回以上って感じでしょうか。

入院がない月のまとめて算定であれば月60回以上×2ヶ月分って感じですかね。もしも算定する月が2月だと日数少ないんで、もしかしたら月40回以上では?と言われることも想定されますが。

こあざらし
その他の月でしたらそんな感じで対応していただいたら安全ではないでしょうか。
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こあざらし

医療事務(診療所・病院)、レセプト審査(保険者)、医科歯科事務経験、介護事務経験あり。ブログは、査定事例の解釈・レセプト実務に必要な知識を重点的に更新♪

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